王俊 易睿 劉方

泌尿系口香糖樣軟結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)技巧探討

王俊 易睿 劉方

目的 探討泌尿系口香糖樣軟結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)技巧，以供今后的臨床工作參考。方法 選取2011年7月～2013年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的泌尿系口香糖樣軟結(jié)石患者21例，均接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，結(jié)石取凈率、術(shù)后并發(fā)癥等情況，并分析微創(chuàng)手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 本組患者手術(shù)時(shí)間（98.64±17.35）min，術(shù)中出血量（102.57±20.53）mL，住院時(shí)間（9.35±2.03）d。2例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為90.48%。1例患者術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%。結(jié)論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系口香糖樣軟結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前有效進(jìn)行抗感染、降血糖治療，術(shù)中積極處理并存病，及時(shí)降低腎盂內(nèi)壓，適當(dāng)應(yīng)用取石鉗鉗夾結(jié)石，術(shù)后保持引流通暢有助于提高結(jié)石取凈率、減少并發(fā)癥。

泌尿系口香糖樣軟結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；手術(shù)技巧

泌尿系口香糖樣軟結(jié)石又稱基質(zhì)結(jié)石、細(xì)菌性結(jié)石、纖維素樣結(jié)石，在臨床上并不常見，因其質(zhì)地柔韌，與口香糖性狀相似，因此被形象地稱為口香糖樣軟結(jié)石。常規(guī)治療方案對(duì)泌尿系口香糖樣軟結(jié)石的效果不甚理想。近年來(lái)，隨著泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)以其創(chuàng)傷小、效果好等優(yōu)點(diǎn)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已逐漸成為治療泌尿系口香糖樣軟結(jié)石的首選術(shù)式[1]。本研究分析了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)技巧對(duì)手術(shù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2013年6月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院泌尿外科收治的泌尿系口香糖樣軟結(jié)石患者21例（男11例，女10例），年齡37～68歲，平均（53.76±4.58）歲；體質(zhì)量51～80kg，平均（60.35±3.64）kg。

所有患者均接受影像學(xué)檢查，X線腹部平片顯示淡薄不透光結(jié)石影，CT檢查可見高密度結(jié)石影，B超檢查提示腎集合系統(tǒng)內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴弱聲影。結(jié)石位于腎盂處13例、輸尿管上段6例、腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石2例；結(jié)石大小為3.0cm×2.5cm～9.5cm×4.8cm。所有患者均伴有泌尿系感染，中段尿培養(yǎng)結(jié)果大腸埃希菌陽(yáng)性。同時(shí)排除合并凝血機(jī)能異常、心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全、控制不良的糖尿病、高血壓、妊娠期女性等患者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，采用連續(xù)硬膜外麻醉。首先取膀胱截石位，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果于患側(cè)逆行插入輸尿管導(dǎo)管。之后改為俯臥位，于腎區(qū)腹部下墊一小枕，使腰背處于低拱型[2]。術(shù)中采用B超定位，根據(jù)結(jié)石分布情況，于10～12肋下腋后線和肩胛下角線范圍內(nèi)選擇穿刺點(diǎn)。穿刺腎盞后經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。采用微創(chuàng)腎鏡置入，超聲碎石后將結(jié)石吸出。較大的結(jié)石采用取石鉗鉗夾取出。術(shù)畢留置雙J管、腎造瘺管[3]。術(shù)后3d復(fù)查X線腹部平片、CT，觀察結(jié)石殘留情況。如結(jié)石全部取凈且無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后1周拔除腎造瘺管，術(shù)后2周拔除雙J管。如存在結(jié)石殘留，于7d后進(jìn)行再次手術(shù)治療[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間（98.64±17.35）min，術(shù)中出血量（102.57±20.53）ml，住院時(shí)間（9.35±2.03）d。2例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率為90.48%。1例患者術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%（見表1）。

表1 本組患者手術(shù)情況

3 討論

口香糖樣軟結(jié)石是一種較罕見的泌尿系結(jié)石。其發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，于多種因素有關(guān)。當(dāng)發(fā)生泌尿系細(xì)菌感染時(shí)，如治療不及時(shí)，可造成細(xì)菌團(tuán)擴(kuò)大，細(xì)菌團(tuán)中心區(qū)域的細(xì)菌因缺乏營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)壞死，壞死的細(xì)菌成為核心而形成結(jié)石。大量的細(xì)菌黏附、吞噬纖維素，以纖維素為核心而形成結(jié)石。壞死脫落的黏膜組織或血凝塊被細(xì)菌附著，從中吸取營(yíng)養(yǎng)而發(fā)生增殖，形成細(xì)菌結(jié)石。泌尿系口香糖樣軟結(jié)石與泌尿系感染密切相關(guān)，以大腸埃希菌感染較為常見。糖尿病患者是泌尿系口香糖樣軟結(jié)石發(fā)病的高危人群。糖尿病患者抗感染能力較差，腎盂黏膜損傷后愈合能力差。糖尿病微血管病變?cè)黾恿嘶颊吣I小球通透性，尿中存在大量的纖維素和蛋白質(zhì)等有機(jī)物，加之腎盂內(nèi)大量細(xì)菌并存，是形成泌尿系口香糖樣軟結(jié)石的必備條件[5]。

泌尿系口香糖樣軟結(jié)石的臨床診斷并不復(fù)雜，基于其形成機(jī)制的特點(diǎn)，腹部X線平片多為淡薄不透光結(jié)石影，結(jié)石影內(nèi)可有少量鈣化點(diǎn)。B超檢查多提示結(jié)石可能，伴弱聲影。CT檢查表現(xiàn)為高密度結(jié)石影，一般術(shù)前結(jié)合影像學(xué)檢查均可明確診斷。

在采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系口香糖樣軟結(jié)石時(shí)，術(shù)前需重視泌尿系感染的控制，在血糖水平和感染情況得到良好的控制后方可進(jìn)行手術(shù)。與泌尿系常見結(jié)石不同的是，口香糖樣軟質(zhì)地軟韌，多數(shù)表面光滑，口服藥物、體外沖擊波碎石等方法難以徹底清除，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療時(shí)如轉(zhuǎn)動(dòng)超聲探桿往往不能將結(jié)石塊取出，此時(shí)及時(shí)置入取石鉗，夾住結(jié)石后取出。較大的結(jié)石可轉(zhuǎn)動(dòng)取石鉗夾斷成小塊，分次將結(jié)石取出。術(shù)后保持引流管通暢，采用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，抗感染治療是預(yù)防泌尿系口香糖樣軟結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[6]。

本研究中21例泌尿系口香糖樣軟結(jié)石患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后2例患者術(shù)后結(jié)石殘留，結(jié)石取凈率較高。1例患者術(shù)后發(fā)熱，究其原因，還是與原來(lái)的泌尿系感染有關(guān)，經(jīng)調(diào)整抗生素品種和劑量等抗感染治療后痊愈，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系口香糖樣軟結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前有效進(jìn)行抗感染、降血糖治療，術(shù)中積極處理并存病，及時(shí)降低腎盂內(nèi)壓，適當(dāng)應(yīng)用取石鉗鉗夾結(jié)石，術(shù)后保持引流通暢有助于提高結(jié)石取凈率、減少并發(fā)癥。

[1] 侯颶，耿秀霞，宋飛，等.經(jīng)皮腎鏡治療腎內(nèi)軟結(jié)石10例報(bào)告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17（3）：301-302.

[2] 趙春利，張晶，楊文增，等.泌尿系口香糖樣軟結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)技巧[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14（9B）：3059-3060.

[3] 徐斌.泌尿系結(jié)石的外科治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，7（1）：3474-3475.

[4] 劉吉元，潘偉民，林瑜，等.微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿系結(jié)石合并血液學(xué)異常的圍手術(shù)期處理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2010，4（4）：284-286.

[5] 楊文增，王佳榮，趙春利.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療泌尿系軟結(jié)石的療效及安全性分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（1B）：207-208.

[6] 曾永學(xué).靜脈腎盂造影、B超在泌尿系結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（22）：4503-4504.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.043

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 （王俊 易睿 劉方）