黃瓊芳
異基因造血干細胞移植術(shù)后的護理探討
黃瓊芳
目的 對異基因造血干細胞移植手術(shù)后的護理措施進行研究。方法 選取2009~2013年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的行異基因造血干細胞移植手術(shù)的患者400例。對手術(shù)后出現(xiàn)的皮膚損傷、口腔黏膜炎、帶狀皰疹等問題進行分析并尋找護理措施。結(jié)果 400例患者共有68例出現(xiàn)皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎,除1例患者合并肺部感染死亡外,其余經(jīng)過精心護理和治療后全部康復(fù)。結(jié)論 對于異基因造血干細胞移植手術(shù)后出現(xiàn)的皮膚損傷、口腔黏膜炎等并發(fā)癥狀,如果進行針對性護理,則會有較好的治療效果。
異基因;造血干細胞;移植手術(shù);護理措施
對于惡性的血液病,異基因干細胞移植手術(shù)是較為有效的治療甚至治愈方法,也是一些實體瘤治療的主要途徑[1]。而異基因干細胞移植患者在手術(shù)后會出現(xiàn)很多并發(fā)癥,如皮膚損傷、口腔黏膜炎和帶狀皰疹等,因此需要掌握較為全面的移植后的護理措施,從而保證患者能盡快康復(fù)。
1.1 一般資料 選取2009~2013年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院收治的行異基因造血干細胞移植手術(shù)的患者400例(男260例,女140例),年齡17~62歲,平均35歲。其中急性髓系白血病180例,慢性粒細胞白血病120例,惡性腫瘤100例。手術(shù)前對患者均實施了全身的檢查,無口腔黏膜炎和帶狀皰疹,皮膚完好。皮膚出現(xiàn)不同程度損傷26例,出現(xiàn)帶狀皰疹23例,發(fā)生口腔黏膜炎19例。
在移植手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者中,大部分的臨床表現(xiàn)為頭頸部和背部充血,個別部位有小水泡,臀部和四肢出現(xiàn)充血性皮疹,皮膚充血疼痛,且水皰的范圍向雙臂、胸前、腹部和雙足擴大,口腔黏膜糜爛,舌頭可見潰瘍[2]。對此類并發(fā)癥的治療要點,首先要增加CSA的用量,從口服變?yōu)殪o脈滴注,同時通過暴露療法,將水皰剪開引流,采取破損皮膚防感染措施來進行治療。
1.2 方法
1.2.1 對皮膚損傷患者的護理措施 (1)對于進行異基因造血干細胞移植手術(shù)后發(fā)生皮膚損傷的患者,由于損傷面積超過90%,皮膚屏障大幅度破壞,同時使用了較多的免疫抑制劑,因此患者的機體抵抗力大大降低,存在感染的危險,因此要采取嚴謹?shù)母綦x方法來預(yù)防患者感染[3]。醫(yī)院應(yīng)該采取相關(guān)的保護性隔離制度,利用紫外線來對病房進行間歇性消毒,患者的衣服和用品應(yīng)該用高壓蒸汽進行滅菌,醫(yī)生在與患者接觸之前要用碘伏來對雙手進行消毒?;颊咂つw的局部通過暴露治療方法,保證創(chuàng)面的干燥性并按照醫(yī)生囑咐嚴格使用抗生素,對感染的陽體特性進行及時觀察。(2)應(yīng)該對患者進行皮膚護理。移植物抗宿主病皮膚損傷的主要表現(xiàn)是全身的肌細胞和基底細胞的變性壞死,表皮和表層分離,表皮在剝落后容易出現(xiàn)潰瘍,導(dǎo)致皮膚的完成性受損。因此,需要進行暴露療法,患者單獨居住,房間全天用烤燈照射,用無菌剪刀將皮膚水皰剪開引流,并用凡士林紗布進行覆蓋,避免床單和表皮黏住。同時,應(yīng)該經(jīng)常觀察皮膚受損處有沒有液體滲出,隨時更換紗布,并進行細菌培養(yǎng)。在患者原有表皮開始脫落時,在干燥的環(huán)境下新鮮皮膚容易干裂并出血,此時應(yīng)該用高壓蒸汽消毒以后的石蠟油棉球經(jīng)常擦拭皮膚[4]。
1.2.2 對口腔黏膜炎患者的護理措施 對于異基因造血干細胞移植手術(shù)后并發(fā)口腔黏膜炎的患者,應(yīng)該使用劑量為0.8mg/kg的白消安進行預(yù)處理化療,隔6h用藥1次,共用藥4d[5]。在白消安靜脈注射之前的30min到白消安注射后的2h進行口腔低溫的治療。每次患者口中含1塊冰塊,在冰塊溶化后再次含著,融化后的水可以吐出或咽下。在使用白消安化療時,應(yīng)該祝?;颊叨嗪葴亻_水并吃溫良性的食物?;颊呖谥泻斜鶋K能夠促使血管收縮,使得口腔的血流量減少,因此使得口腔黏膜對白消安的吸收減少。人體內(nèi)白消安的半衰期是2h,口腔低溫治療從注射前半小時開始到注射完兩小時結(jié)束,使得口腔黏膜正好在藥物濃度最高時的吸收減少,因而防止并減輕口腔黏膜炎的出現(xiàn)。在預(yù)處理后進行口腔護理,3次/d,同時用專門配置的漱口液漱口,1次/4h,漱口時間為10min。
在進行口腔黏膜炎患者護理的同時,還要觀察不同患者對口腔低溫的耐受程度,對于利多卡因、地塞米松、蒙托石散調(diào)成糊狀在患者傷處涂抹是否適應(yīng)等進行記錄,對患者的口腔粘膜反應(yīng)、咽喉部疼痛的感覺以及不適感覺進行及時觀察記錄,觀察他們由于口腔疼痛而在吞咽、進食、進水、睡眠和交談時候受到的影響,同時對他們的一般狀況、生命體征和精神狀態(tài)進行實時跟蹤。
1.2.3 對帶狀皰疹患者的護理措施 對于帶狀皰疹患者,在前期的治療中主要通過阿糖腺苷和阿昔洛韋等抗病毒的要去,對患者進行大量的靜脈丙種球蛋白的注射,停用或調(diào)整免疫抑制的劑量,對疼痛及感染者進行鎮(zhèn)痛和抗感染治療。
在對帶狀皰疹患者的護理中,首先要進行疼痛護理。由于帶狀皰疹一般會伴隨著神經(jīng)痛,本研究中的并發(fā)癥患者均出現(xiàn)程度不同的神經(jīng)痛,其中有8例疼痛劇烈。對于患者對疼痛的反應(yīng)醫(yī)生應(yīng)該尊重,對疼痛的知識、持續(xù)時間、程度、性質(zhì)和伴隨癥狀進行記錄,并評估患者疼痛級別,有針對性的采取控制疼痛的方法,使得患者的疼痛減輕。一般有:(1)呼吸止痛法:引導(dǎo)患者在疼痛時深吸氣然后緩緩呼出;(2)松弛止痛法。松弛肌肉,通過打哈欠、閉目冥思、深呼吸等,減輕甚至阻斷疼痛;(3)疼痛轉(zhuǎn)移法。組織患者參與自己感興趣的活動,如看電視、下棋、聽音樂等,分散患者注意力,使得他們的疼痛得到轉(zhuǎn)移[6]。
其次,要進行局部皮膚的護理?;颊甙凑掌つw損傷情況及病變部位分為水皰期、紅斑期和潰爛期,對各種皮膚癥狀進行觀察并提出護理措施。(1)對于紅斑期的皮膚,要保證皮膚損傷處的干燥和清潔,在帶狀皰疹處進行止癢擦劑的涂抹并在腰、胸部和腹部用干凈的紗布進行覆蓋[7];(2)對于水皰期及潰爛期的皮膚,主要表現(xiàn)為出現(xiàn)水皰,皰疹面積較大,應(yīng)該用安二典在皮膚損傷處進行消毒,采用無菌注射器緩緩的抽吸皰液,同事保持皰壁完整,然后使用無菌紗布來擦干,用阿昔洛韋來進行涂抹。在患者結(jié)痂時,切勿用力摩擦,避免結(jié)痂太早脫落,引發(fā)局部的出血和疼痛??梢允褂锰“奋浉噙M行涂抹,使得痂皮逐漸軟化并自行脫落。
另外,在對異基因造血干細胞移植手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者,應(yīng)該注重日常生活的護理和飲食的護理。保持患者居住環(huán)境的整潔,并隨時開窗通風(fēng),進行紫外線消毒,注意患者的保暖,防止著涼?;颊邞?yīng)該勤剪指甲,防止搔抓皮膚,盡量滿足生活需求。在飲食護理方面,患者所吃的食物應(yīng)該用高壓鍋或微波爐加熱消毒,而且要少食多餐,多吃易消化、高熱量的蛋白食品,如瘦肉、魚類等,食用水果如橙子、蘋果等必須精挑細選,去皮后食用。
400例異基因造血干細胞移植手術(shù)患者中有出現(xiàn)皮膚損傷26例,在按照上述措施經(jīng)過精心的治療和護理后,除1例患者合并肺部感染死亡以外,其余25例患者經(jīng)過10~15d的治療后全部恢復(fù)出院;有23例患者出現(xiàn)帶狀皰疹,在經(jīng)過15~30d的集中觀察護理之后,康復(fù)情況良好;有19例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎,經(jīng)過針對性的治療、護理和觀察后,發(fā)現(xiàn)大部分患者對低溫治療方法具有較好的耐受性,對利多卡因、地塞米松、蒙托石散等藥物的適應(yīng)性良好。輕度患者在5~10d以后痊愈,較嚴重的患者在1個月以后痊愈出院。
異基因造血干細胞移植患者在手術(shù)后部分會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,主要有皮膚損傷、帶狀皰疹和口腔黏膜炎等。對于口腔黏膜炎并發(fā)癥患者,由于在手術(shù)移植過程中使用大劑量的化療藥物,如白消安等,對口腔黏膜的更新、增殖形成了抑制,導(dǎo)致新老粘膜上皮細胞的更新發(fā)生間隔而導(dǎo)致潰瘍[8]。目前臨床上對口腔面膜炎患者的處理原則是在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上,盡量促使口腔黏膜的修復(fù)并增加機體免疫力,從而使得患者的生活質(zhì)量提高。本研究在采用低溫療法后,輕度口腔黏膜炎患者的發(fā)病率為10%左右,患者對進食、味覺、交談等疼痛的感覺較為輕微,對睡眠、進水基本沒有影響;重度口腔黏膜炎的發(fā)病率為40%左右,患者對吞咽、味覺、交談等疼痛有一定的感覺,但對睡眠、進水等無太大影響[9]。
表1 護理前后異基因造血干細胞移植術(shù)后并發(fā)癥患者恢復(fù)情況
對皮膚損傷和帶狀皰疹并發(fā)癥患者,由于患者在手術(shù)后自身的免疫功能還沒有完全恢復(fù),加之大量的免疫抑制劑的應(yīng)用,使得患者免疫力降低,帶狀皰疹和皮膚損傷容易發(fā)生,癥狀較重的甚至?xí)<吧?。在治療上要增加CSA的用量,并進行大劑量的MP沖擊治療,在護理過程中要對患者的病情變化進行細心的觀察,觀察患者的皮膚有沒有色素沉著、皮疹、脫皮等現(xiàn)象,并對胃腸道的改變,如厭食、嘔吐、惡心、腹瀉等癥狀進行記錄。對于排斥反應(yīng)及早發(fā)現(xiàn),緊抓治療的最好機會。同時要做好局部皮膚的護理工作,防止皮膚的感染。在心理方面要做好準(zhǔn)備,護士應(yīng)該以愛心、耐心和細心來與患者進行有效的溝通,如此才能促進患者的早日康復(fù)。
[1] 李新,邱錄貴.HLA半相合造血干細胞移植的研究進展[J].中華血液學(xué)雜志,2009,26(6):382-384.
[2] 王筱慧,朱建英,王壽萍,等.造血干細胞移植護理進展[J].中華護理雜志,2010,38(6):471.
[3] 陳菊紅,陳花,朱媛媛.造血干細胞移植后口腔黏膜炎及潰瘍的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(12):1535-1537.
[4] 胡海蘭,呂智宏.造血干細胞移植并發(fā)口腔黏膜炎的護理研究進展[J].解放軍護理雜志,2010,27(15):1149-1152.
[5] 董霜,李麗杰,顏霞.一例單倍體造血干細胞移植患兒急性移植物抗宿主病的護理[J].護士進修雜志,2011(14):285-312.
[6] 陳友雪,朱霞明,湯芳.造血干細胞移植病人全身照射的護理[J].護士進修雜志,2010(14):154-158.
[7] 陳菊紅,徐蓓,魏萍.造血干細胞移植后帶狀皰疹的防治和護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010(13):96-98.
[8] 董月紅,潘世平.一例異體造血干細胞移植術(shù)后并發(fā)心包積液的護理[J].護士進修雜志,2009(3):112-132.
[9] 毛敏,王革,廖明燕.造血干細胞移植中心護士健康的影響因素及干預(yù)對策[J].中國醫(yī)藥指南,2012(3):365-369.
10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.082
湖南 410008 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院31病室(黃瓊芳)