鄧正興

應用改良小腸排列管治療反復粘連性腸梗阻25例體會

鄧正興

目的 探討應用改良小腸排列管(M-A管)治療反復粘連性腸梗的臨床療效及對再梗阻的影響。方法 將資溪縣例民醫(yī)院自2010年9月～2013年6月收治的50例反復發(fā)作的粘連性腸梗阻患者隨機均分為2組（n=25）。治療組行腸粘連松解(必要時加行腸切除吻合)后,運用改良M-A管行腸重排列,術后第3天開始經(jīng)改良M-A氏管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持,不足部分由腸外營養(yǎng)補充；對照組僅行腸粘連松解（必要時加行腸切除吻合）,術后常規(guī)進行腸外營養(yǎng)支持。比較2組治療效果、術后并發(fā)癥、術后再次出現(xiàn)梗阻例數(shù)及平均時間。結果 經(jīng)統(tǒng)計學分析,2組術后為腸道功能恢復時間差異無統(tǒng)計學意義；治療組術后并發(fā)癥及腸梗阻再發(fā)率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 應用改良M-A管治療反復粘連性腸梗阻安全性高,并發(fā)癥少，再梗阻幾率可明顯下降，易臨床推廣。

改良小腸排列管；粘連性腸梗阻；小腸排列術

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的進步及手術方式的改進，外科醫(yī)生采取很多方法如術中徹底止血、手術操作輕柔、術后反復沖洗腹腔等盡量減少腹腔內(nèi)粘連，但是粘連導致的腸梗阻在腸梗阻的發(fā)生率中仍占有很大的比例[1]。所謂粘連性腸梗阻主要是指由于腹部手術、炎癥、創(chuàng)傷及放療等導致的腹腔內(nèi)小腸粘連從而使內(nèi)容物通過障礙阻塞腸腔，是腹部手術后的常見并發(fā)癥[2]。反復發(fā)作、粘連廣泛的腸梗阻，采用單純手術松解容易復發(fā)，甚至有的患者不得不采取多次手術，反復的手術不僅會加重病情，還會對患者生活質量及預后產(chǎn)生不利影響。本研究采用改良小腸排列管治療反復發(fā)作的粘連性腸梗阻，不僅患者術后并發(fā)癥減少，再次梗阻的發(fā)生率也明顯低于單純手術組，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取于2010年9月～2013年6月來資溪縣人民醫(yī)院就診的50例反復發(fā)作的粘連性腸梗阻患者，隨機均分為觀察組和對照組（n=25）。觀察組25名患者中，男13例（52%），女12例（48%），年齡39～67歲，平均(50.4±2.6)歲，既往有手術史者23例，其中闌尾炎9例，剖宮產(chǎn)、宮外孕者5例，膽道手術者4例，直、結腸手術者3例，小腸穿孔術后2例，剩余未手術患者中克羅恩病1例，腸結核1例。對照組25例患者中，男14例（56%），女11例（43%），年齡35～69歲，平均(51.2±1.7)歲，既往有手術史者22例，其中闌尾炎8例，剖宮產(chǎn)、宮外孕6例，膽結石手術3例，脾破裂手術1例，腸套疊1例，胃穿孔修補術1例，直腸癌術后1例，胃癌術后1例，剩余未手術患者中腹繭癥1例，腹腔結核1例，子宮內(nèi)膜異位癥1例。2組臨床患者的基本資料、患病年齡、疾病類型等進行觀察比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 入選標準 至少實施過一次粘連松解術而復發(fā)腸梗阻的患者；結核性腹膜炎導致不完全性或者完全性腸梗阻的患者；實施松解粘連術，術中造成較大范圍漿膜撕裂的患者；腹部挫傷導致嚴重損傷大面積腸壁的患者；腹腔長期反復慢性炎癥刺激形成的完全或不完全性的腸梗阻患者。

1.3 改良 M-A管的制作 采用硅膠雙腔管,管徑0.5 cm,長7.5 m,在其中l(wèi)個管的3.5 m處的管壁上打18個側孔,空間間距約1.0 cm,孔徑約0.3 cm,管末端設有氣囊和金屬頭,氣囊與管的另l個管腔相通。

1.4 手術方法 術前禁食水、胃腸減壓，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。經(jīng)右或左腹直肌切口進腹，入腹全面探查后，先鈍性、銳性分離粘連，游離全部腸管，腸管擴張嚴重者予以減壓；如有腸絞窄、腸壞死或破損過多無法修補者行腸切除、腸吻合術。在腸粘連松解術的基礎上,距十二指腸懸韌帶約20 cm處于系膜緣對側空腸壁上,預置一荷包縫線,直徑約1.5 cm,中間打孔,經(jīng)此孔置入M-A管,充滿氣囊,在氣囊和金屬頭的導引下,跨過回盲瓣,將頭端放置于盲腸,自回盲部起，將小腸每15～20 cm做“S”形排列。 結扎空腸壁上預置的荷包線,并作二重荷包縫合，以牢固固定該管。然后間斷縫合漿肌層做隧道包埋排列管，將造口周圍空腸壁與壁層腹膜間斷縫合固定使兩者緊貼，腸排列管于左上腹另戳孔引出并固定。根據(jù)患者恢復情況在術后2～3 d，在腸外營養(yǎng)的基礎上經(jīng)M-A管由微量泵向腸道內(nèi)持續(xù)泵入營養(yǎng)液，劑量與營養(yǎng)液種類均應緩慢增加直至1500 mL/d，并逐漸減少靜脈營養(yǎng)，直至停止。術后2周左右，患者腸蠕動恢復，排氣后即可拔管，注意拔管是動作應輕柔，如遇阻力可分次注入石蠟油拔管。對照組僅施行腸粘連松解術，并與術后施行全腸外營養(yǎng)支持。

1．5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者臨床治療效果觀察結果顯示，2組患者胃腸功能恢復時間差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者并發(fā)癥及再次梗阻系數(shù)明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

粘連性腸梗阻在腸梗阻里占據(jù)重要位置，由于其術后并發(fā)癥較多，且復發(fā)梗阻率高，給患者身心健康帶來很大的危害。一部分患者行單純的腸粘連松解術后經(jīng)過一段時間再次發(fā)生梗阻，被迫再次手術，有的甚至多次手術。傳統(tǒng)手術方法內(nèi)置管往往需要按照小腸正常排列順序進行折疊固定，這雖然有利于方便操作，但由于內(nèi)置管放置方向與腸蠕動相反，因此在術后很容易遇到阻力，造成繼發(fā)性腸梗阻，且其使用的Baker管獲得不易，價格高，受胃酸長期腐蝕有斷裂可能[4-5]。內(nèi)排列術的原理是利用內(nèi)置的彈力管的支持作用使腸管形成弧度較大的“S”形排列，避免銳角和扭曲，使粘連保持在一個不易發(fā)生梗阻的位置[6]。本次實驗組采取的改良內(nèi)置管，由普通的硅膠雙腔管組成，取材容易，價格較低，相較于傳統(tǒng)的M-A管術中須二次連結、連結處易分離等不足，該管操作簡單，支撐彈性好，剪取側孔方便。本組術后均順利拔管，無斷管、排列管脫落、腸套疊等發(fā)生。另外，該管內(nèi)徑較粗，內(nèi)壁光滑，韌性好而不易壓閉，更易進行胃腸減壓及早期營養(yǎng)支持治療。內(nèi)置腸排列有如下優(yōu)點：(1)適應證廣泛，對各種類型的腸粘連都可適用尤其對于粘連范圍廣和腹腔有嚴重污染的患者療效更佳；(2)排列管有一定的強度和彈性，撐起腸管后可避免腸壁相互粘連，同時行“S”狀排列后，在粘連時支撐腸袢不形成死角，腸管轉角平滑順暢，呈鈍角，粘連處固定、排列的腸管接近解剖位置，不易形成扭曲，且排列方向與腸蠕動方向相同，有利于腸內(nèi)容物向遠端運送，術后腹脹輕，腸蠕動恢復快，拔管后則不會發(fā)生腸梗阻能較有效地保持腸管的運行通暢；(3)不損傷腸壁，不影響腸管血運供應，不易形成致密粘連，較少造成腸絞窄；(4)術后腸內(nèi)營養(yǎng)應用早，腸蠕動恢復即可進食，減輕患者的經(jīng)濟負擔[7]。

表1 2組患者臨床治療效果比較（%）

盡管運用改良小腸排列管治療有很多優(yōu)勢，但是在治療過程中應注意并不是所有粘連性腸梗阻患者都適用于該治療手段，如粘連輕者及腫瘤放療后并發(fā)放射性腸炎腸梗阻者不宜采用[8]。

總之，應用改良小腸排列管治療反復粘連性腸梗阻的方法容易掌握、安全、風險性小，對于粘連性腸梗阻的治療是一種簡便有效的方法，尤其在基層醫(yī)院有很大的實用價值。

[1] 張永旺.改良內(nèi)置管小腸排列術對廣泛粘連性腸梗阻的療效分析[J].河北醫(yī)學,2012,12（9）:1276-1278.

[2] 鄧建國.改良內(nèi)置管小腸排列術對廣泛粘連性腸梗阻的療效評價[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10（18）:508-509.

[3] 田權威,潘志欣.應用改良小腸排列管治療反復粘連性腸梗阻25例體會[J].河南外科學雜志,2013,19（1）:80.

[4] 李炳祿,劉惠斌.應用改良內(nèi)置管小腸排列術治療廣泛粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J].河北醫(yī)科大學學報,2013,34（3）:312-314.

[5] 吳超,田國偉.改良式小腸內(nèi)置管排列術治療粘連性腸梗阻[J].中華腸胃外科雜志,2009,12（6）:561.

[6] 邵華，孫威.改良內(nèi)置管小腸排列術在廣泛粘連性腸梗阻治療中的應用[J].山東醫(yī)藥,2011,51（18）:99-100.

[7] 李維權,宋茂民.腸排列術治療粘連性腸梗阻的臨床療效觀察[J].昆明醫(yī)學院學報,2007(1):77-79.

[8] 邵華,王強.小腸內(nèi)置管排列術治療和預防廣泛粘連性腸梗阻[J].臨床外科雜志,2007,15(1):21.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.050

江西 335300 資溪縣人民醫(yī)院 （鄧正興）