李國(guó)草，趙威瑾，夏云龍，高連君，張樹龍，楊延宗，董穎雪，尹曉盟，常棟

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，其最主要的危害之一為左心房或左心耳血栓形成，血栓脫落引起體循環(huán)栓塞，尤其是腦栓塞嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前導(dǎo)管射頻消融治療是房顫最有效的治療方法，其轉(zhuǎn)復(fù)成功率較高、竇性心律維持時(shí)間較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較低。許多房顫患者為防止血栓栓塞或再次栓塞、不能耐受長(zhǎng)期服用抗凝藥物而選擇導(dǎo)管射頻消融治療，但目前尚沒有足夠的證據(jù)證實(shí)導(dǎo)管射頻消融后維持竇性心律患者能夠長(zhǎng)期停止抗凝[1]。對(duì)于射頻消融術(shù)后前3個(gè)月，華法林抗凝是必要的，但對(duì)于3個(gè)月以后能否停用華法林抗凝目前缺乏大規(guī)模的臨床研究，部分醫(yī)療中心術(shù)后3～6個(gè)月，若無房顫復(fù)發(fā)則停用抗凝治療，但并不肯定此做法的安全性[2]。大多數(shù)中心房顫術(shù)后一般僅隨訪1年左右，對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期（2年以上）的隨訪研究相對(duì)較少。本研究根據(jù)目前有限的隨訪手段，對(duì)于我院2000-01至2009-05期間行導(dǎo)管射頻消融治療的房顫患者（包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫），進(jìn)行隨訪研究2年，觀察導(dǎo)管射頻消融患者遠(yuǎn)期血栓栓塞情況及與腦血管意外危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASC評(píng)分的關(guān)系，進(jìn)而明確這類患者遠(yuǎn)期抗凝有無必要及抗凝策略的選擇。

1 資料與方法

入選2000-01至2009-05于我院行房顫導(dǎo)管射頻消融治療患者321例，其中陣發(fā)性房顫261例，持續(xù)性房顫60例，平均隨訪（66.7±26.9）個(gè)月，根據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分為無復(fù)發(fā)組204例和復(fù)發(fā)組117例，觀察其血栓栓塞情況及與CHA2DS2-VASC積分的關(guān)系。

陣發(fā)性房顫定義為房顫自行發(fā)作和終止，每次持續(xù)時(shí)間小于7天。持續(xù)性房顫指房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間大于7天，一般不能自行終止，需藥物、電復(fù)律等手段轉(zhuǎn)律。

抗凝情況：所有持續(xù)時(shí)間大于48 h的房顫患者消融術(shù)前華法林抗凝達(dá)標(biāo)（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0）至少3周，持續(xù)至術(shù)前3天停用華法林，改為低分子肝素抗凝，術(shù)前8～10 h停用低分子肝素。同時(shí)術(shù)前48 h行食道超聲除外左心房血栓。術(shù)中陣發(fā)性房顫患者均在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極（Lasso）引導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融，至雙側(cè)肺靜脈電位完全隔離。持續(xù)性房顫患者除在Lasso電極引導(dǎo)下行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融至雙側(cè)肺靜脈電位完全隔離外，還外加左心房頂部線、左心房狹部線、右心房狹部線、上腔靜脈及冠狀竇內(nèi)膜面等部位消融，直至轉(zhuǎn)為竇性心律，如經(jīng)上述消融仍未轉(zhuǎn)為竇性心律，則行電復(fù)律。術(shù)后當(dāng)天晚上開始加用華法林，與低分子肝素重疊3天后，停用低分子肝素，繼續(xù)華法林抗凝達(dá)標(biāo)3個(gè)月，如無房顫復(fù)發(fā)停用華法林。

隨訪：消融術(shù)后常規(guī)檢查心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年隨訪Holter，如有癥狀及時(shí)行體表心電圖檢查，以明確房顫有無復(fù)發(fā)。術(shù)后遠(yuǎn)期（2年以上）通過隨機(jī)體表心電圖、Holter及電話和書信進(jìn)行隨訪，觀察有無房顫復(fù)發(fā)、有無心悸等與消融術(shù)前房顫發(fā)作時(shí)相似臨床癥狀、有無肢體活動(dòng)障礙等腦栓塞癥狀、有無腹痛肢體疼痛等其他體循環(huán)栓塞癥狀及抗凝或抗栓治療情況等。若體表心電圖或Holter記錄到房顫則確定房顫復(fù)發(fā)，或患者出現(xiàn)與術(shù)前相似的臨床癥狀，即使無心電圖證據(jù)亦認(rèn)為房顫復(fù)發(fā)。栓塞患者均為計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)證實(shí)為新發(fā)梗塞或梗塞面積擴(kuò)大。

CHA2DS2-VASC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]：心力衰竭、原發(fā)性高血壓、糖尿病、血管病變、女性各為 1 分，年齡65～74歲為 1 分，年齡≥75歲2分，腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作病史 2 分，總積分9分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。連續(xù)性定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，分類變量則用頻數(shù)和卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

無復(fù)發(fā)組栓塞發(fā)生率明顯低于復(fù)發(fā)組栓塞發(fā)生率（1.96% vs 7.69%,P=0.017），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發(fā)生率均明顯低于本組CHA2DS2-VASC≥2分者（0%vs 5%，P=0.023；4.45% vs 17.24%，P=0.041），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發(fā)生率明顯低于復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發(fā)生率（0% vs 4.45%，P=0.029），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發(fā)生率與復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發(fā)生率（5% vs 17.24%，P=0.054），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組中不同CHA2DS2-VASC評(píng)分栓塞發(fā)生率的比較[例（%）]

3 討論

研究顯示房顫患者左心房失去有效收縮導(dǎo)致血液淤滯是形成左心房血栓的重要原因[4]。房顫可引起左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，導(dǎo)致左心房增大，即使在孤立性房顫和陣發(fā)性房顫也如此[5，6]。左心房增大是血栓形成、腦卒中和死亡的重要預(yù)測(cè)因子[7，8]。射頻消融術(shù)后維持竇性心律患者，左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)、左心房功能可有一定程度的改善。Reant等[9]研究發(fā)現(xiàn)孤立性房顫患者射頻消融治療一年后，左心房縮小，左心房收縮、舒張功能改善。吳書林等[10]研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈口節(jié)段性電隔離和環(huán)肺靜脈左心房線性消融術(shù)后 3個(gè)月可以出現(xiàn)左心房面積縮小和收縮功能改善。射頻消融術(shù)后左心房恢復(fù)有效收縮，可降低左心房血栓形成的機(jī)會(huì)，減少栓塞的發(fā)生。本研究隨訪了射頻消融術(shù)后2年以上的房顫患者，將其分為無復(fù)發(fā)組和復(fù)發(fā)組，發(fā)現(xiàn)無復(fù)發(fā)組（即術(shù)后遠(yuǎn)期仍維持竇律的患者）術(shù)后遠(yuǎn)期血栓栓塞發(fā)生率低于復(fù)發(fā)組（即術(shù)后遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的患者）。其原因可能與射頻消融術(shù)后左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)及左心房功能的恢復(fù)有一定關(guān)系。

房顫抗凝治療方案的選擇主要以房顫血栓栓塞危險(xiǎn)分層為依據(jù)。美國(guó)房顫注冊(cè)登記研究是根據(jù)腦血管意外危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分來分層的:心力衰竭、原發(fā)性高血壓、年齡＞75 歲、糖尿病各為 1 分，腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作病史 2 分， 該研究發(fā)現(xiàn)房顫患者CHADS2評(píng)分越高的人群腦血管意外的發(fā)生率越高。2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)共同推出了非瓣膜性房顫及心房撲動(dòng)的臨床工作指標(biāo)評(píng)價(jià)共識(shí)[11]: 以 CHADS2評(píng)分作為非瓣膜性房顫患者長(zhǎng)期抗凝治療的依據(jù)，CHADS2評(píng)分為0分時(shí)只需服用阿司匹林，CHADS2評(píng)分為1分時(shí)可選擇使用阿司匹林或者華法林，CHADS2評(píng)分2分時(shí)則推薦使用華法林。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫治療指南[3]中提出了新的評(píng)分系統(tǒng)——CHA2DS2-VASC評(píng)分，其在CHADS2評(píng)分基礎(chǔ)上將年齡≥75歲由1分改為2分，并增加了血管病變（V）、年齡65～74歲、女性三個(gè)危險(xiǎn)因素，因此總積分由7分變成了9分。若房顫患者CHA2DS2-VASC評(píng)分為0分，可口服阿司匹林或不進(jìn)行抗血栓治療，指南更傾向于不進(jìn)行抗血栓治療；若評(píng)分為1分，可口服抗凝劑或阿司匹林，指南更傾向于抗凝治療；若評(píng)分≥2分，應(yīng)口服抗凝劑如華法林進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR） 2.0～3.0。本研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASC≥2分者血栓栓塞發(fā)生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究進(jìn)一步證實(shí)新的CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)期維持竇性心律患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面有一定意義，積分高的患者栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也高。

2007年美國(guó)心律學(xué)會(huì)/歐洲心律學(xué)會(huì)/歐洲心律協(xié)會(huì)（HRS/EHRA/ECAS）關(guān)于房顫經(jīng)導(dǎo)管和手術(shù)消融治療的專家共識(shí)推薦[12]，所有行射頻消融的房顫患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝至少2個(gè)月，之后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林抗凝，需根據(jù)非瓣膜性房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來定，對(duì)于CHADS2評(píng)分≥2的高?；颊吖沧R(shí)主張不中斷抗凝治療。一項(xiàng)隨訪(25±8)個(gè)月的研究顯示，消融后竇性心律者停用抗凝治療，栓塞發(fā)生率降低，為1.1%[13]，但該研究排除了年齡＞65歲及既往有栓塞史的患者。另一項(xiàng)超過5年的隨訪研究，通過碎裂電位消融，517例中434例維持竇律者停用華法林抗凝，年栓塞率為0.4%，而房顫復(fù)發(fā)者繼續(xù)華法林抗凝，年栓塞率仍為2%[14]，明顯高于竇性心律者。

本研究發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發(fā)生率高于CHA2DS2-VASC＜2分者，復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC＜2分者栓塞發(fā)生率高于無復(fù)發(fā)組，而無復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC≥2分者與復(fù)發(fā)組中CHA2DS2-VASC≥2分者栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.054），但P值接近0.05，可能與復(fù)發(fā)組華法林應(yīng)用比例較高有關(guān)。

因此，本研究建議對(duì)于射頻消融術(shù)后患者遠(yuǎn)期若CHA2DS2-VASC＜2分可以酌情考慮停用華法林抗凝，但對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分較高即栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，為安全起見，建議繼續(xù)抗凝治療對(duì)患者獲益更大。

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