李劍光明

(青海省藏醫(yī)院，青海 西寧 810000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上常見的急腹癥。其治療一直是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難題。有15%～20%的急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)病人可能惡化并出現(xiàn)器官功能衰竭或局部并發(fā)癥(膿腫或胰腺假性囊腫)轉(zhuǎn)成為SAP，其臨床表現(xiàn)兇險，病死率可達20% ～30%。雖然近年來在本病治療方面已取得很大進展，但仍然存在療程長、費用高、病死率高等亟待解決的問題。我院內(nèi)科自2008～2012年共收治AP140例，采用自擬藏藥十九味沉香散治療取得較好的療效，現(xiàn)將本組的臨床資料和診治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料:選擇2010年1月～2012年3月我院內(nèi)科治療的輕癥急性胰腺炎患者140例，所有患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會擬定的中國急性胰腺炎診治指南(草案)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;參照1993年《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［2］制定:①突發(fā)的上腹部疼痛，持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射或伴有腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等;②可有慢性膽道疾病病史或近期膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲癥發(fā)作史，多由過量飲酒、飽食、油膩飲食誘發(fā);③血淀粉酶超過115U/L(發(fā)病后24～48h內(nèi)測定)，尿淀粉酶超過830U/L(發(fā)病后24～48h內(nèi)測定)，可有膽紅素增高，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，B超或CT檢查有胰腺及周圍炎癥改變，可有膽囊或膽管結(jié)石、膽道梗阻，必要時可行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)以確診;④排除消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、心肌梗死、宮外孕等疾病。有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，或重癥急性胰腺炎均不列入本研究。A組60例，男36例，女24例，年齡(37.40±8.96)歲，發(fā)病誘因(膽石癥14例、大量飲酒28例、暴飲暴吃18例);B組80例，男50例，女30例，年齡(37.65±8.70)歲，發(fā)病誘因(膽石癥 18例、大量飲酒38例、暴飲暴吃24例);兩組資料性別、年齡和發(fā)病誘因等無差異性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法:A組常規(guī)治療:患者入院后給予禁食、持續(xù)胃腸減壓、吸氧、抗休克、解痙止痛、抑制胃酸、胰液的分泌、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡。TNA支持包括葡萄糖、脂肪乳、維生素、人體白蛋白及其他對癥治療。B組加用藏藥治療:治療組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予藏藥十九味沉香散:沉香25g、白沉香25g、紅沉香25g、馬錢子10g、廣棗 10g、肉豆蔻 20g、丁香 20g、兔耳草 12g、木棉花 12g、多刺綠絨蒿20g、川西小黃菊25g、木香20g、藏木香12g、懸鉤木12g、寬筋藤12g、姜12g(中國醫(yī)學(xué)百科全書未注明生、炮制，臨床應(yīng)用以生姜為主)、訶子11g、毛訶子14g、余甘子30g［3］，將制備好的散劑煎液 250ml，然后以 50ml每 4h1 次胃管內(nèi)注入，注藥后閉管1h，療程7d，用藥后保持大便每日3～4次，若大便次數(shù)過多，則將注藥數(shù)適當(dāng)減少。

1.3 監(jiān)測指標(biāo):監(jiān)測兩組患者血、尿淀粉酶降至正常水平時間、白細胞計數(shù)恢復(fù)正常時間、腹痛消失時間、平均住院日等相關(guān)指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):顯效:5天內(nèi)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，腹部壓痛等癥狀和體征均消失，血清淀粉酶恢復(fù)正常;有效:5～7天內(nèi)上述癥狀和體征緩解，血清淀粉酶恢復(fù)正常;無效:＞7天上述癥狀和體征改善不明顯或加重，血清淀粉酶未恢復(fù)正常，或需改變治療方案。

總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理:應(yīng)用spss17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s)，采用t檢驗;計量資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后兩組臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較:B組腹痛消失、腹部壓痛消失、發(fā)熱、惡心嘔吐時間、血清淀粉酶恢復(fù)時間、住院時間均明顯優(yōu)于A組，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);故可認為應(yīng)用藏藥十九味沉香散可用減輕腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等癥狀和體征，抑制胰液和胰酶分泌，縮短住院時間。見表1。

表1 治療后兩組臨床表現(xiàn)和住院天數(shù)比較(×±s)

2.2 治療后兩組療效比較:兩組總有效率對比有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.791;P=0.009 ＜ 0.01)，故可認為急性胰腺炎早期應(yīng)用奧曲肽治療效果顯著。見表2。

表2 兩組療效比較

3 討論

急性胰腺炎病人約15%可能惡化并出現(xiàn)器官衰竭或局部并發(fā)癥(包括壞死和膿腫)成為重癥急性胰腺炎。對已確診的SAP病人應(yīng)采用手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，何時進行手術(shù)以及采用何種手術(shù)方式一直是人們爭論的焦點。由于目前的手術(shù)方法只能清除部分壞死病灶，并不能阻止胰腺的自身消化和并發(fā)癥的發(fā)生，也不能防止術(shù)后殘余胰腺的繼續(xù)壞死和繼發(fā)感染［4］。因此，在手術(shù)指征上主張根據(jù)壞死灶有無感染分別行手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

單純西醫(yī)治療AP的方法與手段，如機械通氣、抗休克、抗感染等措施也十分必要，但這些治療仍有其不足之處，如ARDS時，雖然機械通氣能改善機體缺氧狀態(tài)，但對其存在的基礎(chǔ)性病理改變(如肺廣泛充血水腫，透明膜形成，毛細血管擴張充血，微血栓形成，肺泡內(nèi)出血和白細胞聚集等因素)不可能有直接作用，而中藏醫(yī)藥在這方面恰可發(fā)揮其優(yōu)勢作用。胰腺腺泡細胞內(nèi)胰蛋白的形成與分泌過程處于與細胞質(zhì)隔絕狀態(tài)，另外，正常胰管具有黏膜屏障作用，可以抵擋少量蛋白酶的消化作用。如膽汁中的細菌等有害因子破壞了胰管的黏膜屏障后，胰腺就有可能因各種自身酶的消化而形成急性胰腺炎，藏藥十九味沉香散具有抑制胃酸分泌，抑制胰腺外分泌，使胰液量、碳酸氫鹽、消化酶分泌減少，抑制生長激素、甲狀腺素等多種激素的釋放等，被認為對胰腺細胞有保護作用，可阻止急性胰腺炎的不良進展［4-5］。

按中藏醫(yī)理論，胰腺炎系由肝膽失疏、濕熱蘊結(jié)之病機，進一步演變?yōu)闊岫緹胧ⅲ鰺醿?nèi)阻，或上迫于肺，或內(nèi)陷心包，或熱傷血絡(luò)所致。其病機之關(guān)鍵是“實熱血瘀”。因此，我們以通腑泄熱、活血化瘀為治療大法，采用的中藥藏藥十九味沉香散能針對胰腺炎“熱實血瘀”的病機特點，有效地消除這些病理因素對機體的危害。藏藥十九味沉香散的基本藥物組成為沉香、白沉香、紅沉香、丁香、木香、藏木香、柯子、毛柯子、理氣、行氣、化滯、活血化化瘀，馬錢子清熱解毒、諸藥相伍，使臟腑氣機得以疏利，瘀血得逆，實熱之邪得解。單味藥研究也表明，沉香對促炎性細胞子，如TNF，IL-1，IL-6的表達、產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，對金黃色葡萄球菌，大腸桿菌和變形桿菌有殺滅作用，并可增強腸道蠕動和機體免疫功能，藏木香、柯子酮類具有抗胰蛋白酶的作用［7］，丁香類具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［8］。中藏藥得到認知及廣泛應(yīng)用，使AP的治愈率有了明顯的提高，急性胰腺炎時胰酶的激活除引起胰腺自身消化的局部炎癥外，尚可激活人體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)，引起巨噬細胞和中性粒細胞釋放大量炎癥遞質(zhì)，主要為腫瘤壞死因子和各種白介素，這些炎癥遞質(zhì)之間又可互相激發(fā)，互相促進，引起過度的全身炎癥反應(yīng)，目前稱之為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，適度的炎癥反應(yīng)對人體是有利的，可以調(diào)動機體的抗病能力和促進組織修復(fù)，但是過度的炎癥反應(yīng)，達到失控的狀態(tài)，則會造成廣泛的自身組織破壞，引起多臟器功能不全綜合征(MODS)，甚至死亡［9］。這些結(jié)果均表明該方不失為急性胰腺炎中醫(yī)治療的有效方劑之一。

［1］中華醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南［S］.(草案)中華內(nèi)科雜志，2004，43(3):236-238.

［2］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2004:466-472.

［3］錢信忠.土旦次仁.中國醫(yī)學(xué)百科全書·藏醫(yī)藏藥［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社1999.249-250

［4］劉威，苗雄鷹，李永國，等.靜脈輸注奧曲肽預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺［J］.中國普通外科雜志，2004，13(12):927-929.

［5］陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2009.2129-2135.

［6］翼志強.急性胰腺炎的治療進展［J］.醫(yī)學(xué)倫理與實踐.2009，22(5):536-538.

［7］夏璐，樓愷嫻，龔自華，等.生長抑素類似物對急性胰腺炎大鼠胰腺組織表皮生長因子基因表達的影響及機制［J］.胃腸病學(xué)，2000，5:216-219.

［8］芮耀誠.實用藥物書冊［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社.2007:505-506.

［9］龔自華，袁耀宗，樓愷嫻，等.生長抑素類似物對急性胰腺炎時胰腺細胞凋亡的作用機制［J］.世界華人消化雜志，1999，7:904-906.