戴銀蓮

摘要：從內(nèi)部控制的五要素出發(fā)，淺析醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀，分析所存在的問(wèn)題，提出改善建議，以促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部環(huán)境 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 控制活動(dòng) 信息與溝通 內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部控制制度在我國(guó)受到重視本來(lái)就比較晚，而且剛開始主要針對(duì)的是上市公司，企事業(yè)單位僅作參照?qǐng)?zhí)行。在經(jīng)營(yíng)管理實(shí)踐發(fā)展中，內(nèi)部控制充分發(fā)揮了規(guī)范管理，提高信息質(zhì)量，減少經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的作用，加之醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，內(nèi)部控制的領(lǐng)域正式從上市公司發(fā)展到了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。醫(yī)院作為一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，既具有企業(yè)的特點(diǎn)，也兼?zhèn)淞松鐣?huì)公益性質(zhì)。隨著體制的改革，社會(huì)資本的融入，醫(yī)院也步入了市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，因此醫(yī)院不得不加強(qiáng)內(nèi)部控制提高管理水平，以發(fā)揮市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。然而，鑒于醫(yī)院本身體系的特殊性，要在醫(yī)院發(fā)揮好內(nèi)部控制的效用，則比企業(yè)更困難。下面將從內(nèi)部控制的五要素出發(fā)，分析所存在的問(wèn)題，提出改善醫(yī)院管理的建議。

一、內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施業(yè)務(wù)主體控制的重要基礎(chǔ)，主要有治理結(jié)構(gòu)、組織機(jī)構(gòu)、人力資源政策及內(nèi)部結(jié)構(gòu)設(shè)置等。從醫(yī)院角度出發(fā)，其醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大多為業(yè)務(wù)出身，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)較熟悉，但醫(yī)院管理知識(shí)相對(duì)較缺乏，并管理意識(shí)淡薄，這勢(shì)必影響一個(gè)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)理念和管理風(fēng)格。從醫(yī)院人事制度出發(fā)，院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人幾年一屆的換任制度雖然從某種意義上發(fā)揮了內(nèi)部控制的作用，但是也同樣滋生出了不少問(wèn)題，換任導(dǎo)致領(lǐng)導(dǎo)在職期間短，發(fā)展戰(zhàn)略短淺不明確，不同的領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)不同，文化的引導(dǎo)存在差異等等。另外，醫(yī)院職能部門多，寬長(zhǎng)的管理幅度給管理層造成了煩惱，他們被平?，嵤抡紦?jù)太多時(shí)間，缺乏時(shí)間和精力顧及思考醫(yī)院的發(fā)展。

面對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)加強(qiáng)自身的管理水平，加大醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層宣傳培訓(xùn)力度，增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)，作為經(jīng)營(yíng)管理層兼?zhèn)鋬?nèi)部控制的主要負(fù)責(zé)人，在承擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任外，還擁有評(píng)估內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的職責(zé)。因此，應(yīng)豐富醫(yī)院內(nèi)部領(lǐng)導(dǎo)人的控制管理知識(shí)，并進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院內(nèi)部控制的重要性，從而提高管理水平。

二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是業(yè)務(wù)主體及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)形式多樣，主要體現(xiàn)在管理活動(dòng)和提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中，如醫(yī)院發(fā)展擴(kuò)張規(guī)劃不當(dāng)，基本建設(shè)規(guī)劃不當(dāng)，投資過(guò)大，投資過(guò)程中醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)，藥品的采購(gòu)以及衛(wèi)生材料的采購(gòu)，供應(yīng)商的選擇不當(dāng)?shù)人鸬呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)方式和支付方式的改變，病人對(duì)醫(yī)療過(guò)程和結(jié)果的關(guān)注度、期望值越來(lái)越高，媒體的介入讓病人開始關(guān)注自己的權(quán)利，這就會(huì)引發(fā)更多的糾紛和風(fēng)險(xiǎn)；疑難重癥的復(fù)雜性讓診療風(fēng)險(xiǎn)變得不可預(yù)見，病人的個(gè)體差異和治療結(jié)果的不確定性所引發(fā)的診療風(fēng)險(xiǎn)；服務(wù)流程、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)水平上的疏忽和缺位引發(fā)的服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；由于職工分配不均、矛盾化解及健康等問(wèn)題進(jìn)而引起的人員風(fēng)險(xiǎn)；由于新技術(shù)所引起的技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)都滲透到醫(yī)院管理及服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)中，一旦發(fā)生以上問(wèn)題，勢(shì)必是醫(yī)院陷入到一片混亂中，信息流通不暢，直接影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。此外，若醫(yī)院安全責(zé)任制度落實(shí)不到位，同時(shí)使醫(yī)院陷入到安全風(fēng)險(xiǎn)中，制約醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

面對(duì)醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論是投資、采購(gòu)，還是人員、技術(shù)、安全，首先都需要全院職工具備較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)識(shí)別所存在的問(wèn)題，管理層通過(guò)設(shè)計(jì)合理有效的控制活動(dòng)加以防范；針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)服務(wù)人員專業(yè)能力，提高服務(wù)意識(shí)，切實(shí)降低不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

三、控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是業(yè)務(wù)主體根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。針對(duì)上述如此多的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，醫(yī)院的控制活動(dòng)至關(guān)重要。主要的控制活動(dòng)有采購(gòu)付款控制、債權(quán)債務(wù)控制、預(yù)算控制等等。采購(gòu)付款過(guò)程中，業(yè)務(wù)科室提出申請(qǐng)，得到批準(zhǔn)后進(jìn)行采購(gòu)然后驗(yàn)收，最后結(jié)算付款，在這個(gè)過(guò)程中有職責(zé)分工，授權(quán)審核批準(zhǔn)，財(cái)產(chǎn)保護(hù)等控制；債權(quán)控制有醫(yī)保結(jié)算，大型設(shè)備預(yù)付款，備用金借款等；債務(wù)控制有應(yīng)付款項(xiàng)，預(yù)收款項(xiàng)控制等。預(yù)算有醫(yī)院收入、成本預(yù)算，科室收入成本預(yù)算等。目前醫(yī)院的控制活動(dòng)都已建立，但很多都只流于形式，徒有制度，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)實(shí)質(zhì)不重視，職能部門對(duì)執(zhí)行不配合，認(rèn)為相關(guān)控制是個(gè)別科室職責(zé)，這樣的控制活動(dòng)就不具有絕對(duì)的控制性，也沒有對(duì)應(yīng)的考核指標(biāo)，所以對(duì)醫(yī)院管理水平的提高，對(duì)醫(yī)院的發(fā)展影響微乎其微。

面對(duì)上述控制活動(dòng)存在的問(wèn)題，首先，應(yīng)做好采購(gòu)付款工作，分離不相容的職務(wù)，也就是合理分配及控制單位組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置及其分工。例如：分析提出申請(qǐng)與批準(zhǔn)職務(wù)、授予與執(zhí)行某項(xiàng)業(yè)務(wù)的職務(wù)、執(zhí)行與記錄某項(xiàng)業(yè)務(wù)的職務(wù)。其次，債權(quán)債務(wù)控制工作。例如：對(duì)現(xiàn)金、存貨等資產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，對(duì)財(cái)產(chǎn)進(jìn)行定期或不定期清理，進(jìn)而確保實(shí)物資產(chǎn)的安全。最后，在預(yù)算控制上。對(duì)各項(xiàng)業(yè)務(wù)編制進(jìn)行預(yù)算或計(jì)劃，控制相關(guān)部門的預(yù)算。在控制預(yù)算時(shí)應(yīng)堅(jiān)持編制預(yù)算體現(xiàn)本單位的管理目標(biāo)，執(zhí)行預(yù)算中應(yīng)允許已授權(quán)批準(zhǔn)對(duì)預(yù)算的調(diào)整，使預(yù)算管理工作真正落到實(shí)處。此外，還應(yīng)定期或不定期反饋預(yù)算執(zhí)行結(jié)果。

四、信息與溝通

信息與溝通是業(yè)務(wù)主體及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在內(nèi)部、內(nèi)部與外部之間進(jìn)行有效溝通。醫(yī)院內(nèi)部的信息溝通主要通過(guò)會(huì)議形式進(jìn)行，這是一種單向的信息溝通，會(huì)議結(jié)束由中層干部下達(dá)，加上醫(yī)院中層干部人數(shù)過(guò)多，會(huì)議議題不突出，從而造成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)無(wú)法將意圖有效地貫徹下去，全院難以形成統(tǒng)一的力量，辦事效率低下，影響全院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院的外部溝通體現(xiàn)在診療過(guò)程的病人與醫(yī)生之間，病人家屬與醫(yī)生之間，現(xiàn)狀是病人等待時(shí)間長(zhǎng)，與醫(yī)生溝通時(shí)間短，病患家屬與醫(yī)生之間的相互不理解，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。

面對(duì)內(nèi)部溝通障礙，領(lǐng)導(dǎo)層應(yīng)身體力行，除了下達(dá)任務(wù)，還需關(guān)注任務(wù)進(jìn)展，切實(shí)聽取反饋意見。面對(duì)外部溝通問(wèn)題，需加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善接待就診流程，提高醫(yī)療服務(wù)效率，增加病人與醫(yī)生的溝通時(shí)間。

五、內(nèi)部監(jiān)督

所謂內(nèi)部監(jiān)督是指監(jiān)督檢查業(yè)務(wù)主體對(duì)內(nèi)部控制的建立與實(shí)施情況，對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，提出相應(yīng)處理對(duì)策。通常情況下，持續(xù)性監(jiān)督檢查醫(yī)院內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況，專項(xiàng)監(jiān)督檢查內(nèi)部控制中的某一方面工作，對(duì)每一次監(jiān)督檢查工作進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)，撰寫監(jiān)督檢查報(bào)告，并在醫(yī)院大會(huì)上提出，給出相應(yīng)解決方案。

自我評(píng)估是內(nèi)部監(jiān)督檢查的重要內(nèi)容之一，并設(shè)有相應(yīng)的審計(jì)部門。醫(yī)院雖然設(shè)有審計(jì)部門，但其主要工作是對(duì)工程方面進(jìn)行審計(jì)，對(duì)自身管理層面則缺乏監(jiān)督，外部第三方審計(jì)單位審計(jì)力度不大，這就導(dǎo)致了醫(yī)院機(jī)制的漏洞難以發(fā)現(xiàn)，制度不能完善，管理意識(shí)欠缺。職能部門只按部就班，沒有績(jī)效考核的激勵(lì)機(jī)制，自我監(jiān)督動(dòng)力不足，導(dǎo)致做事效率低下，業(yè)務(wù)能力下降。

面對(duì)監(jiān)督制度欠缺，醫(yī)院應(yīng)建立相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，配備思想素質(zhì)、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)技能均合格的人員開展審計(jì)工作，充分明確內(nèi)審部門除了做好醫(yī)院資金活動(dòng)和經(jīng)濟(jì)效益審計(jì)工作，還要對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度的健全性和有效性以及風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行評(píng)價(jià)的審計(jì)職責(zé)。通過(guò)建立業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)自我監(jiān)督能力。業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)是激勵(lì)與約束機(jī)制的基礎(chǔ)，只有對(duì)各科室的業(yè)績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)其業(yè)績(jī)的好壞進(jìn)行獎(jiǎng)懲，才能提升自我監(jiān)督意識(shí)。

總的來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)的醫(yī)院內(nèi)部控制尚在起步，還有大量的工作需要推進(jìn)，任務(wù)還很艱巨，要加強(qiáng)內(nèi)部控制，首先大力加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制的研究和宣傳教育，無(wú)論是宏觀制度建設(shè)，還是醫(yī)療高層管理人員的基本理念教育都需要推進(jìn)。強(qiáng)化高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層的控制責(zé)任，完善控制環(huán)境，明確責(zé)職，建立有效的內(nèi)部控制制度和程序評(píng)審制度，營(yíng)造積極的“控制文化”，從上到下逐步形成完善的內(nèi)部控制氛圍。內(nèi)部控制是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，是醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代化管理的重要手段，其控制與創(chuàng)新相依相伴，其對(duì)推動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)新，防范舞弊，減少損失，提高資本的再生產(chǎn)能力具有積極的作用。endprint