李沛琪

佛山市南海區(qū)第九人民醫(yī)院，廣東佛山 528203

急性心肌梗死（AMI）在臨床上多見于中老年人群中，常伴有心絞痛病史，病情兇險(xiǎn)，致死率高，一直以來都受到內(nèi)科醫(yī)生的重視。準(zhǔn)確及時(shí)的診斷、有效的治療是降低死亡率及改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。典型心肌梗死通過結(jié)合心電圖等不難被檢查診斷出，但不典型心肌梗死患者的延誤診斷較為常見。不典型心肌梗死所占急性心肌梗死患者接近1/3。為探討不典型急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)和診療方法，該研究對(duì)2009年7月—2012年7月間該院收治的60例不典型心肌梗死患者的臨床資料進(jìn)行分析，以提高對(duì)其臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，降低誤診率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受治療的60例不典型急性心肌梗死患者為研究對(duì)象，男43例，女17例，年齡為39～78歲，平均年齡（68.5±9.8）歲，所有患者中39～49歲有11例，50～59歲有15例，60歲以上有34例。有糖尿病史者6例，冠心病史29例，腦梗死病史7例。

1.2 臨床特征

呼吸系統(tǒng)癥狀15例，主要以咳嗽（6例）、胸悶（5例）為主；8例表上腹部疼痛，5例以腹瀉為主要癥狀；3例突發(fā)性心力衰竭，6例出現(xiàn)血壓下降；主要表現(xiàn)為頭暈、神志不清9例；牙痛1例，咽痛2例，異位疼痛7例。

1.3 心電圖檢查

非Q波型心肌梗死34例，ST段抬升伴R 波的進(jìn)行性降低，而ST 降低段則伴有T 波倒置、增高等異常表現(xiàn)。Q波型心肌梗死26例，早搏：房性6例，室性18例；心動(dòng)：室性過速9例，竇性過慢3例；房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ度2例，Ⅱ度3例，Ⅲ度1例。梗死部位：前間壁13例，前間壁并前壁17例，廣泛前壁10例，下壁并前間壁1例，下壁2例，后壁并下壁5例。

1.4 心肌酶譜

60例患者中，血清磷酸肌酸激酶、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶及乳酸脫氫酶同工酶均顯著升高的57例，占95.0%。

2 結(jié)果

所有患者均臥床休養(yǎng)，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，適當(dāng)?shù)亟o予吸氧治療；使用藥物擴(kuò)張患者冠狀動(dòng)脈、營養(yǎng)心肌，應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬锟鼓⒖寡“寰奂?，并進(jìn)行溶解血栓等綜合治療。經(jīng)治療后，治愈49例，占81.7%，死亡11例，占18.3%。

3 討論

心肌梗死多是由于冠狀動(dòng)脈的閉塞而引起，血流的中斷可導(dǎo)致部分心肌持續(xù)缺血，甚至壞死。缺少典型癥狀的心肌梗死于臨床上較為常見，其發(fā)生率與年齡具有正相關(guān)性，尤其年齡在80歲以上合并腦血管疾病的患者。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，心肌梗死患者中，60歲以上老年人再梗者約60%，而臨床診斷為再梗的則非常少[2]。其原因可能為：①痛覺交感神經(jīng)纖維的退行性變化；②發(fā)作時(shí)痛感不明顯，病灶區(qū)域的神經(jīng)纖維遭到破壞，痛覺傳入被阻斷、痛閾提高，因此即使心梗發(fā)作也沒有明顯的痛感；③另外，較小面積心梗致痛物質(zhì)的釋放量也少，未引發(fā)痛覺而形成不典型發(fā)作；④具有不典型的疼痛性質(zhì)及部位，部分疼痛發(fā)生在牙齒、咽喉、頭頸等部位，容易誤診為牙痛、咽炎、頭痛等。⑤痛覺敏感性降低則可由神經(jīng)長(zhǎng)期缺血引起[3]。

老年患者主要特點(diǎn)為具有較多的合并腦動(dòng)脈硬化，心排血量在發(fā)生急性心肌梗死后銳減，而腦供血量進(jìn)一步減少，腦細(xì)胞供血及供氧也因大腦皮層的血管發(fā)生反射性痙攣而減少，使腦細(xì)胞功能障礙加重，患者表現(xiàn)暈厥、抽搐、神志不清等癥狀而易被誤診腦血管疾病。當(dāng)心梗發(fā)生在心臟下壁時(shí)，患者主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、腹瀉，臨床上容易被誤診消化道疾病[4]。

對(duì)首發(fā)癥狀認(rèn)識(shí)不充分是造成臨床上不典型心肌梗死誤診率較高的主要原因。急性心肌梗死的首發(fā)癥狀沒有特異性，這導(dǎo)致其易被醫(yī)生忽視，通常在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之后才受到注意[5]。

察心電圖以及心肌酶譜的變化可提高對(duì)不典型癥狀患者診斷的準(zhǔn)確性。該研究中發(fā)現(xiàn)，該組患者絕大多數(shù)出現(xiàn)心肌酶升高（95.0%），同時(shí)部分患者心電圖ST段出現(xiàn)了非Q 性，若在檢查時(shí)先進(jìn)行這兩方面檢查，能夠很大程度地提高診斷的準(zhǔn)確性，從而提高患者的治療質(zhì)量。

不典型急性心肌梗死具有較多的臨床表現(xiàn)，但也可因其它病癥并發(fā)出現(xiàn)，因此，在入院就診時(shí)可首先詢問患者臨床病史，有心梗病史則需進(jìn)行心肌酶及心電圖檢查，排除急性心肌梗死后再行其它疾病的診治。

綜上，對(duì)年齡較大的患者，在出現(xiàn)不易解釋的消化道、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及異位疼痛時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮可能為急性心肌梗死，并及時(shí)采取相關(guān)的輔助檢查以盡快準(zhǔn)確診斷。

[1]朱文玲,胡大一,高潤(rùn)霖,等.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001,29(12):16.

[2]辛列棠,劉煒,劉斌,等.34例不典型急性心肌梗死的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,14(10):1283-1284.

[3]侯維寧,陳銳,簡(jiǎn)振堯.老年急性心肌梗死的臨床特點(diǎn)影響因素與處理[J].中國心血管病研究雜志,2003,1(2):102-103.

[4]袁紅.不典型急性心肌梗死誤診40例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(28):6908-6909

[5]李勤.老年急性心肌梗死78例漏誤診分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(12):40.