張晨冉 胡劉華 胡國漢 賀華 蔣磊 丁學(xué)華

［摘要］神經(jīng)外科是臨床外科學(xué)的重要分支，具有很強的理論性、實踐性和專業(yè)性，由于神經(jīng)外科安排實習(xí)時間少等原因，神經(jīng)外科教學(xué)對于每一位神經(jīng)外科醫(yī)生都是一項艱巨的挑戰(zhàn)。為了能夠在較短的見實習(xí)時間內(nèi)比較全面地將神經(jīng)外科常見病治療療法授教予學(xué)生，我們通過聯(lián)合應(yīng)用SP、PBL、CBL、多媒體教學(xué)模式等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，在臨床實踐過程中取得滿意結(jié)果。

［關(guān)鍵詞］ 神經(jīng)外科教學(xué)模式

［中圖分類號］G642［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）11-0172-02神經(jīng)外科是外科學(xué)的重要分支，是以外科學(xué)方法來研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床學(xué)科。基于此學(xué)科內(nèi)容多、疾病復(fù)雜且與其他學(xué)科聯(lián)系廣泛、授課學(xué)時短等情況，充分運用理論課的時間顯得尤為重要。本科室不斷改善神經(jīng)外科理論課教學(xué)方法，以提高授課質(zhì)量，實現(xiàn)提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的目的。

一、標準化病人教學(xué)模式

標準化病人（Standardized Patient，sP）教學(xué)法作為新的醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，在國外眾多醫(yī)學(xué)院校中已廣泛用于臨床技能教學(xué)與考評。[1]20世紀末，我國醫(yī)學(xué)院校引入SP，并將SP應(yīng)用于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination．OSCE）中，[2]取得了很好的效果。

標準化病人（SP）又被稱為模擬病人（Simulated Patient），是指經(jīng)過標準化培訓(xùn)后能夠準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或病人。SP可以由非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士擔(dān)當，也可以由高年級醫(yī)學(xué)生扮演。[3]

與傳統(tǒng)的教學(xué)相比較，SP教學(xué)方法有幾方面優(yōu)點：改變了傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方式，加深了對患者的理解，促使學(xué)生更快地適應(yīng)醫(yī)生角色，緩解臨床病例缺乏的難題。神經(jīng)外科學(xué)的臨床實踐具有抽象復(fù)雜和?？菩詮姷奶攸c，SP通過結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)疾病特點的變化讓學(xué)生加強了理論與實踐的聯(lián)系，為學(xué)生提供逼真而全面的臨床實踐和真實感受。SP的評價客觀，對于剛剛接觸臨床病例的學(xué)生具有引導(dǎo)意義。標準化病人教學(xué)在提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、加強學(xué)生對相關(guān)知識的理解以及醫(yī)患溝通能力方面具有明顯優(yōu)勢。標準化病人在神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)中具有重要意義和廣闊的應(yīng)用前景。

二、PBL教學(xué)模式

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem Based Learning， PBL）是目前國際上非常流行的一種教學(xué)方法，特別在國外的醫(yī)學(xué)院校，此種教學(xué)方法開展得更加廣泛，并且被證明同傳統(tǒng)的教學(xué)方法即以主題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Subject Based Learning，SBL）相比較，具有明顯的優(yōu)越性。[4]將PBL教學(xué)法引入臨床實習(xí)帶教過程中，能夠顯著提高實習(xí)質(zhì)量，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性和參與性，強化學(xué)生對基本知識的記憶和理解，提高學(xué)生自學(xué)能力和分析問題、解決問題的能力及溝通技巧和人際交流能力。例如，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)后腦脊液鼻漏是腦外科常見的手術(shù)并發(fā)癥，若不能有效控制，會并發(fā)逆行性顱內(nèi)感染，嚴重者危及生命。將腦脊液鼻漏典型病例介紹給學(xué)生，通過讓學(xué)生參閱文獻、搜集資料等積極的辦法，對腦脊液鼻漏的鑒別診斷、易發(fā)因素、治療方案等有個更加深刻的認識，從而提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，增加了對問題理解的深度和廣度，有效提升了教學(xué)質(zhì)量。

三、CBL（case-based learning）：以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）發(fā)展而來的全新教學(xué)模式，CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法，適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的要求，正逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法。[5]在臨床神經(jīng)外科教學(xué)中，CBL是指老師在教學(xué)過程中通過典型案例，影像學(xué)圖片如CT、MRI、DSA、CT三維重建等，手術(shù)錄像和頭顱模型等教具，對所介紹的疾病進行形象、生動的展示，從而啟發(fā)學(xué)生對病例展開分析、討論，引導(dǎo)學(xué)生參閱相關(guān)文獻資料，加深對疾病的了解和認識，這種方法在實際運用的過程中，能夠?qū)⒔膛c學(xué)充分地相結(jié)合，在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的同時，還能培養(yǎng)學(xué)生的實踐操作能力。顱腦外傷后硬膜外血腫是腦外科常見的疾病，可對學(xué)生講解患者頭部受傷機制、臨床表現(xiàn)（昏迷時間及典型的中間清醒期）、頭顱CT表現(xiàn)（好發(fā)部位和雙凸透鏡表現(xiàn)）和手術(shù)錄像等，使學(xué)生對該疾病有深入的認識和理解，可設(shè)置提問如“為何出現(xiàn)中間清醒期？”“最常見的出血來源？”等，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻資料，展開積極討論，從而既加深了學(xué)生對相關(guān)問題的認識，又可以鍛煉學(xué)生文獻檢索和信息篩選整合的能力。

四、多媒體教學(xué)模式

神經(jīng)外科教學(xué)需要立體形象思維，而多媒體恰恰能將文本、圖形、圖像、聲音、動畫有機地融合起來，其多變的畫面、生動的形式、豐富的內(nèi)容、圖文并茂的表達，容易激發(fā)學(xué)生的興奮性，利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，大大提高教學(xué)效果。

神經(jīng)外科的教學(xué)內(nèi)容比較抽象，如傳導(dǎo)束、神經(jīng)核團、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)等，可采用多媒體教學(xué)模式，將枯燥的知識點與形象具體的尸頭模型、CT和MRI影像圖片、三維重建圖像甚至flash電影等相融合，通過多感官刺激提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。例如，在動脈瘤教學(xué)中，我們先將術(shù)前的CT、CTA、DSA和3D成像編成錄像，講解動脈瘤的診斷，讓學(xué)生了解動脈瘤的構(gòu)成情況，如載瘤動脈、重要穿支血管和血供情況，分析手術(shù)策略和手術(shù)方案；然后我們進一步將手術(shù)錄像編入一套幻燈，向?qū)W生講解手術(shù)入路及動脈瘤夾閉過程，避免了學(xué)生對手術(shù)只能憑空想象的現(xiàn)象；最后我們將病人術(shù)后的治療管理情況一并納入教學(xué)幻燈，從而使學(xué)生對該病有一個系統(tǒng)全面的認識，杜絕了以往走馬觀花的尷尬境地。

五、Seminar學(xué)習(xí)模式

Seminar學(xué)習(xí)模式是歐美專家學(xué)者常用的一種學(xué)術(shù)交流方式，其主要目的是發(fā)掘?qū)W生的學(xué)習(xí)主動性、訓(xùn)練學(xué)生的口頭表達能力和提高他們的參與意識，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生探索問題和解決問題的能力。[6]

將Seminar學(xué)習(xí)模式引入神經(jīng)外科教學(xué)中，會有助于提高學(xué)生對神經(jīng)外科新進展的了解，增加他們學(xué)習(xí)的積極性和主動性，有利于教學(xué)互長。腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)原發(fā)腫瘤，其惡性程度高，治療方案有限，是神經(jīng)外科醫(yī)生和廣大患者面臨的最大障礙，通過將典型病例向?qū)W生介紹，提出問題，讓學(xué)生查閱文獻，展開Seminar學(xué)習(xí)模式，讓學(xué)生就膠質(zhì)瘤的發(fā)病機制、規(guī)范化治療方案、前沿治療進展等方面展開專題討論，不但增加了大家學(xué)習(xí)的熱情，拓寬了學(xué)習(xí)的深度和廣度，也鍛煉了學(xué)生的口頭表達能力，培養(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生探索問題和解決問題的能力。

六、Journal Club教學(xué)模式

Journal Club是國外住院醫(yī)師培訓(xùn)及研究生教育中廣泛應(yīng)用的教學(xué)方法，譯為雜志沙龍，[7]其在神經(jīng)外科住院醫(yī)師臨床教學(xué)中的作用直到最近20年才逐步受到重視，但其在我國的應(yīng)用仍處于起步階段。Journal Club因其組織形式多樣，注重時效性和互動性，能為臨床醫(yī)師或研究生提供學(xué)習(xí)和交流各自專業(yè)領(lǐng)域最新進展的平臺，能最大限度地調(diào)動參與者的參與熱情，訓(xùn)練他們閱讀技巧和表達能力，幫助他們形成良好的閱讀習(xí)慣，同時可以促進他們對學(xué)科發(fā)展前沿的了解，提高他們解決臨床問題的能力。神經(jīng)外科專業(yè)性強、分支較多、亞專業(yè)發(fā)展迅速、專業(yè)文獻更新迅速，Journal Club教學(xué)方法因其自身的特點，有望成為神經(jīng)外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)和研究生教育中的有效手段，幫助神經(jīng)外科醫(yī)師和研究生學(xué)會追蹤新發(fā)表文獻，批判性地吸收學(xué)科發(fā)展前沿的新知識和實施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的規(guī)范化診療方案。

七、循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)作為一種臨床實踐教育模式是由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt領(lǐng)導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)工作組于1992年正式命名，其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù)，通過謹慎、準確而明智地確認和評估，作出醫(yī)學(xué)決策的實踐活動”，是一種以“證據(jù)為基礎(chǔ)”的概念和模式，遵循客觀證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。它有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗推理方法，可以幫助神經(jīng)外科醫(yī)生科學(xué)總結(jié)臨床經(jīng)驗，從而提高實際工作能力。[8]

神經(jīng)外科學(xué)中存在很多值得商榷的問題，下面就以實例介紹采用循證醫(yī)學(xué)方法處理這些問題的過程。如結(jié)合膠質(zhì)瘤病例，提出問題：膠質(zhì)瘤的發(fā)病機制是什么？有哪些信號通路？與高劑量電離輻射的相關(guān)性表現(xiàn)在哪里？膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷的手段和標準是什么？膠質(zhì)瘤的治療方案怎樣？手術(shù)治療的原則是什么？什么級別的膠質(zhì)瘤需化療？不同化療方案各自的適應(yīng)征和優(yōu)越性是什么？同步放化療對比單獨放療的優(yōu)勢在哪里？放療的劑量和次數(shù)是多少？術(shù)后如何復(fù)查，復(fù)查何種指標？影響預(yù)后的因素有哪些？這一系列問題，讓學(xué)生們在Pubmed等大型數(shù)據(jù)庫中通過搜索“膠質(zhì)瘤、發(fā)病機制、化療、放療、預(yù)后”等關(guān)鍵詞，提取證據(jù)，同時對證據(jù)進行歸類（具體屬于那類證據(jù)），評價證據(jù)，科學(xué)評價文獻，尋找最佳證據(jù)，最后根據(jù)臨床實際制訂相應(yīng)治療方案，總結(jié)實施以上的經(jīng)驗，以改進今后的循證決策水平。

綜上所述，在神經(jīng)外科教學(xué)過程中，我們綜合運用SP、PBL、CBL、多媒體教學(xué)等多種教學(xué)方法，建立多元化教學(xué)模式，不僅有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加見實習(xí)價值，同時對于培養(yǎng)年輕的神經(jīng)外科醫(yī)生也有積極作用。

［參考文獻］

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［2］吳漢妮，彭義香，王文華，等.標準化病人在臨床診斷基本技能 教學(xué)和考核中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2010（7）：89-91．

［3］鐘玉杰，王敏，于健珍.標準化病人在我國醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的發(fā)展及應(yīng)用狀況分析［J］．護理學(xué)雜志，2009（1）：21-23．

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［5］陳菊祥，盧亦成，陳超，涂濤.CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2010（1）:207-209.

［6］梁秦川，張華，高國棟.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2009（3）：329-331.

［7］Alguire PC．A review of journal clubs in postgraduate medical education［J］．J Gen Intern Med，1998（13）：347-353．

［8］王家展，劉鳴．循證醫(yī)學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社．2001：1-7．

［責(zé)任編輯：鐘嵐］