陳 雪，高曉翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞

宮頸原發(fā)腺癌活檢與根治術(shù)后病理診斷結(jié)果對(duì)照分析

陳 雪，高曉翔，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞

目的 總結(jié)宮頸腺癌的臨床病理特點(diǎn)，提高宮頸活檢診斷腺癌的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析2005～2012年我院收治的24例宮頸腺癌患者的臨床病理資料，所有病例均有LEEP刀活檢及宮頸癌根治標(biāo)本。結(jié)果 LEEP刀活檢19例與根治標(biāo)本診斷結(jié)果一致，符合率為79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鱗癌7例)；活檢高度可疑腺癌2例，根治標(biāo)本最后診斷腺癌；診斷結(jié)果不一致3例。結(jié)論 宮頸LEEP刀活檢對(duì)術(shù)前診斷宮頸腺癌有重要意義，但因活檢取材部位和標(biāo)本大小的局限性，準(zhǔn)確診斷宮頸腺癌存在一定的困難，尤其對(duì)一些腺體異型性及間質(zhì)反應(yīng)均不明顯的高分化腺癌，活檢診斷尤其困難。因此，充分掌握宮頸腺癌的臨床表現(xiàn)、肉眼形態(tài)及病理特征，才能在活檢標(biāo)本中對(duì)宮頸腺癌作出準(zhǔn)確診斷，避免誤診和漏診。

宮頸腺癌；LEEP刀；根治術(shù)；活檢；病理診斷

宮頸癌是女性生殖道發(fā)病率最高的惡性腫瘤，近年來，隨著宮頸LEEP刀在臨床的大量應(yīng)用，宮頸活檢對(duì)宮頸癌的檢出率也越來越高。研究表明，雖然宮頸腺癌僅占宮頸癌中較少部分，但與鱗癌相比較，發(fā)病率呈逐年上升及年輕化的趨勢(shì)[1-3]。由于宮頸原發(fā)腺癌的早期病變常位于頸管頂部或深部腺體，很難得到較充分的活檢材料；同時(shí)，由于宮頸腺癌形態(tài)學(xué)特征及表現(xiàn)形式較鱗癌更加復(fù)雜多樣，診斷存在一定程度的主觀差異，病理醫(yī)師在宮頸活檢診斷腺癌、龍其是高分化腺癌上易出現(xiàn)漏診或誤診?，F(xiàn)將我院2005～2012年收集的所有宮頸原發(fā)腺癌病例資料進(jìn)行對(duì)照分析，以期提高宮頸活檢診斷腺癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集我院2005年3月～2012年3月收治的24例宮頸原發(fā)腺癌病理標(biāo)本，均含LEEP刀活檢和手術(shù)根治標(biāo)本。在進(jìn)行本研究時(shí)，根據(jù)2003年WHO宮頸腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，由我院兩位婦科病理專家對(duì)標(biāo)本進(jìn)行重新閱片診斷。LEEP刀手術(shù)時(shí)間為月經(jīng)干凈后3～7 d，根據(jù)陰道鏡檢查所示的轉(zhuǎn)化區(qū)確定手術(shù)范圍，從病灶外緣切除范圍達(dá)轉(zhuǎn)化區(qū)的邊界2～3 mm，深度1～2 cm。術(shù)中切除組織全部常規(guī)送病檢?；顧z結(jié)果明確后，臨床再依照FIGO(2003)宮頸癌臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)，擇期行宮頸癌根治術(shù)。所有標(biāo)本經(jīng)10%福爾馬林固定后，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化為Elivision兩步法，選用抗體CEA、P53、Ki-67、P63，所有試劑盒均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。以瘤細(xì)胞漿或核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色細(xì)顆粒為陽性。陽性細(xì)胞占90%以上為強(qiáng)陽性，少于10%為弱陽性，二者之間為中度陽性。所有細(xì)胞均無棕色或黃色顆粒為陰性，每例以組織內(nèi)固有上皮為內(nèi)對(duì)照。

1.2 病例資料 患者年齡21～55歲，中位年齡42.5歲。主要臨床癥狀是陰道不規(guī)則流血，其中2例表現(xiàn)為白帶增多，呈稀黏液樣或淡黃色水樣分泌物；1例主要表現(xiàn)為下腹疼痛伴陰道不規(guī)則流淡紅色血性液體。婦科檢查：宮頸均異常肥大，其中5例宮頸呈柱狀，頸管狹窄，表面光滑，質(zhì)稍硬；其余均呈火山口樣或菜花狀生長，宮頸質(zhì)硬而脆，表面凹凸不平，觸之易出血。

2 結(jié)果

2.1 活檢 LEEP刀活檢19例與根治標(biāo)本診斷結(jié)果一致，符合率為79.1%(其中腺癌10例，黏液腺癌2例，腺鱗癌7例)；活檢高度可疑腺癌2例，根治標(biāo)本最后診斷腺癌。根治標(biāo)本中，有3例與活檢標(biāo)本診斷不一致：1例鱗狀細(xì)胞癌活檢時(shí)診斷為腺鱗癌，1例腺鱗癌活檢時(shí)診斷為腺癌，1例腺癌活檢時(shí)診斷為腺鱗癌。6例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中包括活檢診斷為可疑腺癌的2例。

2.2 免疫組化 所有標(biāo)本均做CEA、P63、P53、Ki-67染色。在活檢與根治標(biāo)本診斷不一致的病例中，有1例P63陰性；3例Ki-67陽性表達(dá)均 <20%；2例CEA陰性，1例CEA弱陽性，其中包括活檢診斷為可疑腺癌的2例。其余標(biāo)本所做抗體均為陽性表達(dá)。

3 討論

活檢診斷宮頸腺癌，特別是高分化腺癌，當(dāng)腺體的異型性及間質(zhì)反應(yīng)均不明顯時(shí)往往很困難。宮頸腺癌確診應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、肉眼形態(tài)及病理檢查綜合考慮。當(dāng)臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、大量稀黏液性白帶或血性白帶，肉眼觀察宮頸顯著肥大，表面光滑，或火山口樣伴出血時(shí)，常常提示腫瘤呈惡性經(jīng)過。組織學(xué)上常表現(xiàn)為：腺體數(shù)量增多，大小不等，結(jié)構(gòu)異常，有時(shí)侵犯血管或神經(jīng)，出現(xiàn)分枝出芽或呈角結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)出現(xiàn)乳頭或篩狀細(xì)胞，間質(zhì)促纖維反應(yīng)較明顯。腫瘤細(xì)胞密集，呈復(fù)層或假復(fù)層，細(xì)胞核增大，核深染伴有染色質(zhì)粗糙，有時(shí)可見明顯的小核仁。細(xì)胞的腔面見到核分裂象，有時(shí)在腺體基底部可以看到嗜酸性小體。此外，宮頸活檢診斷腺癌時(shí)，還需與慢性宮頸炎、宮頸深部納氏囊腫、宮頸微腺體增生、宮頸分葉狀腺體增生、中腎管殘余、宮頸內(nèi)膜異位等鑒別。這些良性病變腺體也可有腺體增生及輕度異型，但其腺體大小較為一致，缺乏腺癌分枝出芽或呈角結(jié)構(gòu)及無促纖維性間質(zhì)反應(yīng)等。

回顧本組宮頸活檢診斷腺體非典型增生、可疑腺癌的病例中，發(fā)現(xiàn)腫瘤性腺體與正常腺體溫和地共存，這些腺體數(shù)目增多、大小不等、單層排列、異型性并不大(圖1)，間質(zhì)炎癥反應(yīng)較重。雖然在腺體增生超過宮頸正常深度時(shí)，要高度懷疑惡性腫瘤，但一般來說，宮頸早期浸潤性腺癌的浸潤深度是從宮頸表面開始測量，然而活檢標(biāo)本由于取材及包埋的原因，有時(shí)很難明確這些腺體的生長位置。特別是慢性宮頸炎伴納氏囊腫時(shí)，囊腫大小不等，可貫穿宮頸全層，細(xì)胞也有一定的異型，類似惡性腺瘤或囊性形態(tài)的腺癌；而囊腫破裂后引起周圍間質(zhì)細(xì)胞增生也類似腺癌的間質(zhì)反應(yīng)[4]。雖然聯(lián)合應(yīng)用CEA、Ki-67和P53免疫組化染色有助于宮頸良、惡性病變的區(qū)分[5]，但本組3例與根治標(biāo)本診斷不一致的腫瘤細(xì)胞CEA陽性表達(dá)率并不高。P63在具有增殖活性的鱗狀上皮中表達(dá)，雖然可區(qū)分腺癌與腺鱗癌，但其在宮頸移行化生的上皮也表達(dá)，這些病理特征使得活檢與根治標(biāo)本的判斷存在一定的差異。

圖1 腺體數(shù)目增多、大小不等、單層排列、異型性不大(HE ×100)

因此，判斷這些腫瘤性腺體僅僅依靠活檢很難明確診斷。術(shù)后根治標(biāo)本經(jīng)多處取材發(fā)現(xiàn)，這些腺體雖然仍保留原有良性腺體的輪廓，間質(zhì)水腫、炎癥反應(yīng)較重，但往往能看到腫瘤性增生的腺體呈角生長，有時(shí)腺體腔面不完整，并能在這些腺體里找到良性腺體與腫瘤性增生腺體的移行區(qū)(圖2)，上述病理特征常常提示宮頸腺癌。此外，部分腺體還可見到腸化，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，這些腸化的腺體仍然保持分化較好的狀態(tài)。由于宮頸很少發(fā)生良性腸化生，因此，腸分化本身也是診斷宮頸腺癌的線索之一[4]。

圖2 良性腺體與腫瘤性增生腺體的移行區(qū)(HE ×200)

宮頸腺鱗癌是宮頸腺癌的一個(gè)特殊亞型。盡管在相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，腺鱗癌與腺癌生存預(yù)后的研究結(jié)果各不一致，但也有文獻(xiàn)指出，病理類型是影響預(yù)后的獨(dú)立因素[6-9]。宮頸腺癌多數(shù)位置較深、病灶較隱匿，活組織檢查或?qū)m頸刮片不易到位，加上活檢標(biāo)本量小，宮頸腺癌形態(tài)學(xué)特征及表現(xiàn)形式又很多，特別是常常與很多良性病變混淆，故在臨床病理工作中應(yīng)引起足夠的重視，要密切結(jié)合臨床資料，必要時(shí)多次活組織檢查，或者行術(shù)中快速冰凍檢查，以期宮頸腺癌得以及時(shí)診治。

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661600 云南 開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院檢驗(yàn)病理科(陳 雪，魏永敬，汪兆亮，邱文鵬，劉 亞)，骨科(高曉翔)

R 737.33

A

1004-0188(2014)01-0065-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.026

2013-02-28)