黃 蕾，陳 怡，何燁穎

炎癥及營養(yǎng)指標(biāo)對RICU下呼吸道感染患者臨床轉(zhuǎn)歸預(yù)測分析

黃 蕾，陳 怡，何燁穎

目的 探討炎癥及營養(yǎng)指標(biāo)對嚴(yán)重下呼吸道感染患者臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值。方法 運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)計(jì)算曲線下面積(AUC)，分析143例呼吸重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(RICU)下呼吸道感染患者入院時(shí)血清降鈣素原(PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)，清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血紅蛋白(Hb)水平和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)等指標(biāo)對于入院25 d死亡及實(shí)施機(jī)械通氣的預(yù)測價(jià)值，進(jìn)行炎癥與營養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性分析。結(jié)果 ROC曲線對于25 d死亡預(yù)測分析中，PCT的AUC值最高(>0.70)，其余指標(biāo)AUC均>0.50。25 d死亡組與非死亡組間各指標(biāo)比較，LY、PCT、Alb及PA的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。各指標(biāo)預(yù)測實(shí)施機(jī)械通氣 ROC曲線分析中，LY的AUC值最高，除PA和Cr外，各指標(biāo)AUC均>0.50。實(shí)施機(jī)械通氣與未實(shí)施機(jī)械通氣組間比較，LY、PCT、Hb及HDL-C的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊逷CT與Hb、PA、Alb、TC、HDL-C及LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，與BUN及Cr水平呈正相關(guān)(P<0.01)；Hs-CRP與PA、Alb水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論 PCT、LY對于嚴(yán)重下呼吸道感染患者近期死亡及實(shí)施機(jī)械通氣獨(dú)立預(yù)測價(jià)值相對較高，且PCT水平與營養(yǎng)狀況有密切關(guān)系。

下呼吸道感染；降鈣素原；超敏C反應(yīng)蛋白；營養(yǎng)指標(biāo)；ROC曲線；相關(guān)性

嚴(yán)重下呼吸道感染病情危重，并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率較高，如何積極采取預(yù)防治療措施，改善不良臨床轉(zhuǎn)歸，提高救治水平是研究熱點(diǎn)。目前，對于影響嚴(yán)重下呼吸道感染患者臨床轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素研究較少，本研究將臨床常見的營養(yǎng)及炎癥指標(biāo)作為臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測指標(biāo)，通過受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC curve)，分析比較其預(yù)測價(jià)值；通過相關(guān)性分析，探討炎癥與營養(yǎng)的關(guān)系，為提高救治效率、改善臨床轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中下呼吸道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，選擇2011年10月～2012年10月收入我院呼吸重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)(RICU)嚴(yán)重下呼吸道感染患者143例，年齡19～94歲。其中男性91例，平均(71.05±13.55)歲；女性52例，平均(69.23±15.41)歲。疾病包括：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期伴感染89例、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)45例、肺膿腫2例、支氣管擴(kuò)張合并感染5例以及支氣管哮喘合并感染2例等。排除伴有嚴(yán)重肝腎功能損害、結(jié)核及惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 主要設(shè)備和試劑 Bekman Au2700全自動(dòng)生化儀，法國梅里埃Mini-VIDAS熒光免疫分析儀，SysmexF-800型血液分析儀；血清清蛋白(Alb)、前清蛋白(PA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，降鈣素原(PCT)試劑盒由梅里埃公司提供，超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)試劑盒由德國德靈公司提供，尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司提供。

1.3 檢測指標(biāo)及分組 患者入院次日早晨空腹抽血，采用酶聯(lián)熒光分析法測定血PCT水平，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定Hs-CRP，光電比色法測定Alb、PA、TC、TG、HDL-C、LDL-C、;BUN水平，速率法測定Cr水平，采用血液分析儀測定血紅蛋白(Hb)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)；記錄患者入院后死亡及實(shí)施機(jī)械通氣情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件錄入數(shù)據(jù)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；各指標(biāo)對患者25 d死亡和機(jī)械通氣預(yù)測效率采用ROC曲線分析，分別以各炎癥及營養(yǎng)指標(biāo)為檢驗(yàn)變量，25 d死亡和實(shí)施機(jī)械通氣結(jié)果為狀態(tài)變量，計(jì)算曲線下面積(AUC)，并采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)行組間比較；采用Spearman 法進(jìn)行PCT和Hs-CRP與各營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)預(yù)測25 d死亡的ROC曲線參數(shù) 21例患者25 d內(nèi)死亡；ROC曲線分析結(jié)果表明，PCT的AUC值最高>0.70，其后依次為LY、Hs-CRP、PA、Alb和BUN等，其AUC均>0.50。對各指標(biāo)進(jìn)行比較，25 d內(nèi)死亡組與非死亡組的LY、PCT、Alb及PA間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2 各指標(biāo)預(yù)測機(jī)械通氣的ROC曲線參數(shù) 56例實(shí)施機(jī)械通氣，ROC曲線分析結(jié)果表明，LY的AUC值最高為0.682，其后依次為PCT、HDL-C、Hb等。對各指標(biāo)進(jìn)行比較，實(shí)施機(jī)械通氣與未實(shí)施機(jī)械通氣組間LY、PCT、Hb及HDL-C的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 各指標(biāo)預(yù)測25 d死亡的ROC曲線參數(shù)

注：a為25 d死亡組與非死亡組間各指標(biāo)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)值

表2 各指標(biāo)預(yù)測機(jī)械通氣的ROC的曲線參數(shù)

注：b為實(shí)施機(jī)械通氣與未實(shí)施機(jī)械通氣組間各指標(biāo)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)值

2.3 患者PCT及Hs-CRP水平與各營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析 患者PCT與Hb、PA、Alb、TC、 HDL-C及LDL-C水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05或P<0.01)；與BUN及Cr水平呈正相關(guān)(P<0.01)。Hs-CRP與PA、Alb水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表3。

表3 PCT及Hs-CRP水平與各營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

下呼吸道感染不僅局限于肺系的病理、生理過程，還表現(xiàn)為全身感染、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)及營養(yǎng)狀況的改變。嚴(yán)重的下呼吸道感染不良臨床轉(zhuǎn)歸發(fā)生率較高，如實(shí)施機(jī)械通氣可能增加醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，從而影響臨床轉(zhuǎn)歸。血清PCT及Hs-CRP水平反映了機(jī)體全身炎癥負(fù)荷以及炎癥因子的上調(diào)情況[1]。Hs-CRP是評(píng)價(jià)感染所致炎癥反應(yīng)的一種有效指標(biāo)，但對感染缺乏特異性，文獻(xiàn)報(bào)道其對臨床轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價(jià)值評(píng)價(jià)不一。PCT主要是在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下產(chǎn)生，而在非感染性炎癥狀態(tài)下血清PCT一般不升高。在系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)中，PCT顯著增高，其水平高低與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，因而PCT可作為判斷病情與預(yù)后以及療效的指標(biāo)[2-4]，可作為呼吸道感染患者死亡預(yù)測的可靠指標(biāo)[5-6]。LY指示機(jī)體的免疫功能，也是可靠的營養(yǎng)指標(biāo)，在外科手術(shù)患者中的研究發(fā)現(xiàn)，低LY可延長住院時(shí)間，增加傷口感染率以及1年期病死率等[7-8]。BUN、Cr反映器官功能、肌肉和蛋白質(zhì)代謝水平，高炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝，造成BUN及Cr水平升高。有文獻(xiàn)報(bào)道，血清PA、Alb、LY、TC、TG、HDL-C、LDL-C等營養(yǎng)指標(biāo)對臨床轉(zhuǎn)歸也有一定的預(yù)測價(jià)值[9-11]。

本研究從ROC曲線分析結(jié)果上看，PCT、Hs-CRP、LY、PA及Alb水平是嚴(yán)重下呼吸道感染患者25 d內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，其中PCT的AUC值>0.7，其他4項(xiàng)在0.60～0.70之間，提示PCT對于下呼吸道感染患者25 d死亡的獨(dú)立預(yù)測價(jià)值最高。本研究還發(fā)現(xiàn)，LY、PCT、Hb及HDL-C水平是患者實(shí)施機(jī)械通氣的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，其中LY的AUC為0.682，預(yù)測價(jià)值最高。所有指標(biāo)的AUC值與理想值1.0均有一定的距離，這是因?yàn)楦髦笜?biāo)AUC的計(jì)算均以治療前的資料為基礎(chǔ)，而患者的實(shí)際預(yù)后在很大程度上還受到治療等諸多因素的影響，因而用入院指標(biāo)預(yù)測結(jié)果必然與患者的實(shí)際臨床轉(zhuǎn)歸存在一定的差異。感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)致使機(jī)體蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的消耗增加，使其水平快速下降。本研究對于下呼吸道感染患者血清PCT及Hs-CRP水平與各營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果表明，PCT與Hb、PA、Alb、TC、HDL-C、LDL-C BUN和Cr水平等具有顯著相關(guān)性，Hs-CRP水平僅與PA和Alb水平存在相關(guān)性。在炎癥指標(biāo)中，較之Hs-CRP，PCT與各營養(yǎng)指標(biāo)間具有更密切的相關(guān)關(guān)系，可能是PCT對嚴(yán)重下呼吸道感染患者25 d內(nèi)死亡和機(jī)械通氣預(yù)測價(jià)值更高的原因之一。

綜合來看，PCT、LY是預(yù)測嚴(yán)重下呼吸道感染患者25 d內(nèi)死亡、機(jī)械通氣較好的指標(biāo)，而且二者與患者營養(yǎng)有密切關(guān)系。

[1] Karadag F,Kirdar S,Karul AB,et al.The value of C-reactive protein as a marker of systemic inflammation in stable chronic obstructive pulmonary diseasfe[J].Eur J Intern Med，2008,19(2):104-108.

[2] Luyt CE,Guerin V,Combes A.Procalcitonin kinetics as a prognostic marker of ventilator associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(1):48-53.

[3] Lacoma A,Prat C,Andreo F,et al.Value of procalcitonin,C-reactive protein,and neopterin in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2011,6:157-169.

[4] Snider RH Jr,Nylen ES,Beeker KI.Procalcitonin and its component peptides in systemic inflammation:immunochemical characterization[J].J Investing Med,1997,45(9):552.

[5] Kurata K,Kazuyori T,Shimizu K,et al.Usefulness of serum procal-citonin measurement in the diagnosis of respiratory infectious diseases[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2010,48(9):654-660.

[6] Rammaert B,Verdier N,Cavestri B,et al.Procalcitonin as a prognostic factor in severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseas[J].Respirology,2009,14(7):969-974.

[7] Nicholson JA,Dowrick AS,Liew SM,et al.Nutritional status and short-term outcome of hip arthroplasty[J].J Orthop Surg,2012,20(3):331-335.

[8] Pacheco-Haro LJ,Chavez-Cadena MA.Preoperative lymphocytes as a factor related with delayed healing in hip surgery[J].Acta Ortop Mex,2012,26(4):224-227.

[9] Bouillanne O,M orineau G,Dupont C.et al.Geriatric Nutritional Risk Index:a new index for evaluating at risk elderly medical patients[J].Am JC Iin Nutr,2005,82(4):777-783.

[10] Omran ML,Morley JE.Assessment of protein energym alnutrition in older persons,part Ⅱ:laboratory evaluation[J].Nutrition,2000,16(2):131-140.

[11] Walter O,Seiler MD.Clinical pictures of malnutrition in ill elderly subjects[J].Nutrition,2001,17(6):496-498.

Value of inflammation and nutrition indexes in the prediction of clinical turnover in patients with lower respiratory infection in RICU

Huang Lei1,Chen Yi1,He Yeying2

1.Department of Trophology;2.Department of Respiratory Diseases,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To discuss the value of inflammation and nutrition indexes in the prediction of clinical turnover in patients with lower respiratory infection in RICU.Methods The receiver operating characteristic curve(ROC curve)was used to calculate the area under the curve(AUC)in order to analyze the value of the indexes below in the prediction of death within 25 days after the admission and the application of mechanical ventilation.The indexes included PCT,Hs-CRP,Alb,PA,Bun,Cr,TC,TG,HDL-C,LDL-C,Hb,and LY of the 143 patients with lower respiratory infection at the time of admission in RICU.The correlation between the inflammation and the nutritive indexes was analyzed.Results Based on ROC curve analysis of death within 25 d,the AUC of PCT was the highest(>0.70),and the AUCs of other indexes were all larger than 0.50.There were significant differences in LY,PCT,Alb,and PA between the death within 25 days group and non-death group(P<0.05).In the ROC curve of the prediction of mechanical ventilation application,the AUC of LY was the highest,and the AUCs of other indexes were all larger than 0.50 except PA and Cr.There were significant differences in the LY,PCT,Alb,and PA between the groups receiving and not receiving the mechanical ventilation(P<0.05).There was a negative correlation between the level of PCT and Hb,PA,Alb,TC,HDL-C,and LDL-C(P<0.05 orP<0.01)and a positive correlation between the level of Bun and Cr(P<0.01).There was a negative correlation between the level of Hs-CRP and PA and Alb(P<0.01).Conclusion PCT and LY have a great independent value in the prediction of the recent death and the application of mechanical ventilation in patients with severe lower respiratory infection,and the PCT level is closely related to the nutriture.

lower respiratory infection;PCT;Hs-CRP;nutritive index;ROC curve;correlation

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科(黃 蕾，陳 怡)，呼吸科(何燁穎)

陳 怡， E-mail:hlei18@126.com

R 56

A

1004-0188(2014)01-0031-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.01.012

2013-04-16)