翟軍 馬繼紅 翟曉東

下頜骨骨折發(fā)病率較高，臨床復(fù)位方法很多。傳統(tǒng)的治療方法多用頜間結(jié)扎牽引固定和不銹鋼絲結(jié)扎骨間內(nèi)固定術(shù)，存在固定時(shí)間較長(zhǎng)、影響進(jìn)食、口腔衛(wèi)生不良、穩(wěn)定性較差等諸多問(wèn)題。2009年以來(lái)，我們采用小型鈦板聯(lián)合頜間牽引鈦釘行下頜骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，治療下頜骨骨折186例。該方法復(fù)位準(zhǔn)確，簡(jiǎn)便快捷，顏面部不留手術(shù)瘢痕，治療期間語(yǔ)言、飲食方便，臨床效果滿意。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組共186例患者，男性173例，女性13例。年齡最小16歲，最大65歲(平均35歲)。本組中，下頜正中骨折60例，頦部骨折35例，頦部及體部骨折26例，頦部及角部骨折15例，下頜體部骨折12例，下頜角部骨折15例，下頜體部粉碎性骨折15例，髁頸部骨折8例。開放性骨折48例，閉合性骨折138例。陳舊性骨折3例。

1.2 材料

小型鈦板及螺釘(上海手術(shù)器械廠)。鈦板形狀多樣，長(zhǎng)短不一，厚度0.85～1.0 mm。最寬部為4.0～5.0 mm，最窄部2.0 mm，長(zhǎng)度18～70 mm。有Ⅰ、T、L、Y、H、X等型?？扇驈澢?，柔韌性可使之與骨面貼合，以適宜頜面骨骼各解剖區(qū)的需要。鈦板呈連續(xù)環(huán)孔式，孔距5.0 mm，孔徑適合螺釘固定，螺釘為(5～11)mm×2 mm大小。手術(shù)中可根據(jù)需要將鈦板截成適宜長(zhǎng)度后使用[1]。

自攻頜間牽引鈦釘(西安中邦鈦生物材料有限公司)，規(guī)格(10～12)mm×2 mm，鈦釘頭部呈環(huán)形凹槽，可供橡皮筋或鋼絲牽引時(shí)固位。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前、術(shù)后行X線或CT(或三維重建)檢查，明確骨折的部位、性質(zhì)和類型，牙根位置以及術(shù)后對(duì)位、愈合情況。資料存檔。

不穩(wěn)定骨折先行頜間牽引，植入頜間牽引鈦釘。鈦釘植入位置:上下頜尖牙與上下頜第一前磨牙牙根之間，上下頜第二前磨牙和第一磨牙牙根之間，上下頜切牙牙根之間(必要時(shí))，距離牙根約5.0 mm，注意避開上頜竇和下頜神經(jīng)管，微創(chuàng)螺絲刀將頜間牽引釘擰入牙槽骨內(nèi)。彈性橡皮筋或鋼絲牽引固定，恢復(fù)正常咬牙合關(guān)系。

在局部麻醉或鼻腔插管全麻下行下頜骨骨折小型鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。通過(guò)創(chuàng)口或隱蔽微創(chuàng)手術(shù)切口，充分顯露骨折斷端骨面，除去嵌入的軟組織，將骨折嚴(yán)密對(duì)位，以恢復(fù)正常的咬牙合關(guān)系和解剖外形為原則。根據(jù)部位選擇合適外型及長(zhǎng)度的鈦板，用鉗彎曲塑形，使之與骨面貼合，將鈦板置于骨折處，中央對(duì)準(zhǔn)骨折線，螺釘孔位應(yīng)在骨折線外5.0 mm處，電鉆打孔，深淺適宜，以不超過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨為宜，旋入合適長(zhǎng)度的螺釘，每側(cè)應(yīng)2只以上螺釘固定。對(duì)粉碎性骨折或骨質(zhì)缺損者，先用小型鈦板恢復(fù)其原有長(zhǎng)度，再將骨塊拼接復(fù)位或間隙內(nèi)植入人工骨，或自行愈合。

操作中注意勿損傷牙根、下牙槽神經(jīng)血管束及兒童的恒牙胚。在不損傷牙根的前提下盡可能高位沿外斜線固定，以減少骨折斷端上方的應(yīng)力。特殊位置的骨折，如下頜角部及正中部位的骨折，可行上下兩塊鈦板固定，兩者相距5.0 mm以上，以對(duì)抗咬牙合時(shí)的扭曲力。

沖洗關(guān)閉傷口，放置橡皮引流條?？趦?nèi)創(chuàng)緣可縫扎碘仿紗條。解除頜間牽引固定。下頜骨粉碎性或不穩(wěn)定性骨折，全麻術(shù)后第2天再行頜間彈性牽引，制動(dòng)1～2周。必要時(shí)，可以顱頜彈性繃帶輔助固位1～2周。2周內(nèi)流質(zhì)飲食。

1.4 療效評(píng)價(jià)

觀察局部創(chuàng)口愈合情況，頜面部形態(tài)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后咬牙合關(guān)系及開口度情況。于術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月分別行X線片或CT檢查，觀察骨折對(duì)位、愈合情況。

2 結(jié)果

本組186例患者，術(shù)后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，咬牙合關(guān)系恢復(fù)良好，頜面部外型正常。術(shù)后1個(gè)月X線片示骨折復(fù)位準(zhǔn)確，對(duì)位良好，骨折線清晰可見；術(shù)后3個(gè)月X線片顯示骨折線模糊，骨痂呈不均勻影，骨小梁漸形成。術(shù)后6個(gè)月X線片顯示骨折線消失，骨痂呈均勻影，骨小梁結(jié)構(gòu)近似正常。術(shù)后X線片復(fù)查均未見鈦板、螺釘松動(dòng)、移位和斷裂，周圍骨質(zhì)無(wú)疏松和吸收現(xiàn)象。

隨訪1～5年，無(wú)不良反應(yīng)，效果滿意。術(shù)后面部外型及咬牙合關(guān)系正常，咀嚼功能恢復(fù)良好。張口度、開口型均在正常范圍，臨床治愈率達(dá)100%(圖1)。

圖1 典型病例Fig.1Typical case

3 討論

下頜骨骨折治療原則，主要為恢復(fù)咬牙合關(guān)系、解剖復(fù)位骨折斷端、早期功能活動(dòng)以及微創(chuàng)外科。頜骨骨折依靠單一的固定方法治療，咬牙合關(guān)系難以恢復(fù)和達(dá)到理想的效果。特別是對(duì)于多發(fā)性、粉碎性骨折，在采用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的同時(shí)，需要聯(lián)合應(yīng)用頜間牽引，以恢復(fù)骨折前的咬牙合關(guān)系，達(dá)到功能穩(wěn)固性的固定目的[2]。頜間牽引鈦釘為一種新型的頜間牽引方法，咬牙合關(guān)系恢復(fù)準(zhǔn)確。與牙弓夾板或頜間鋼絲結(jié)扎方法相比優(yōu)點(diǎn)如下[3]:①微創(chuàng)操作，簡(jiǎn)便安全，可直接穿透黏膜植入牙槽骨內(nèi)，省時(shí)省力；②不依賴牙體、牙周組織，適合于無(wú)牙頜和牙缺失的患者，操作均在唇頰側(cè)完成，故亦適用于張口受限的患者；③支持穩(wěn)固，鈦釘生物相容性好，無(wú)刺激，不致敏，能與骨組織形成良好的生物結(jié)合，無(wú)排斥反應(yīng)，能承受長(zhǎng)時(shí)間的頜間牽引力；④拆除裝置簡(jiǎn)單，無(wú)需麻醉，鈦釘可以在局部消毒后直接旋出，其螺釘窩洞很快被血凝塊充盈、機(jī)化、骨化。

下頜骨骨折骨間堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛，效果肯定。尤其是下頜角位、開放性、陳舊性、無(wú)牙頜或嚴(yán)重牙周炎等骨折患者，更需切開復(fù)位固定。傳統(tǒng)使用的固定材料多為金屬結(jié)扎絲結(jié)扎固定，少數(shù)用不銹鋼板、克氏針等，存在固定效果欠佳、需再次手術(shù)取出等缺點(diǎn)。小型鈦板螺釘，具有優(yōu)越的理化性質(zhì)，良好的生物相容性，超強(qiáng)的抗腐蝕性，較低的致敏性，而且無(wú)毒無(wú)致癌性[4]。體內(nèi)不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)，而且具有良好的化學(xué)穩(wěn)定性，因此，可在體內(nèi)永久保留，無(wú)需二次手術(shù)取出。小型鈦板有一定的可塑性，術(shù)中能隨意調(diào)整形態(tài)，使之與頜面骨骼表面貼合，易于就位，操作方便，固定精確穩(wěn)固，咀嚼功能可早期恢復(fù)。

小型鈦板螺釘固定下頜骨骨折，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折的正確復(fù)位，即解剖復(fù)位。其與螺釘所獲得的是三維立體式的堅(jiān)強(qiáng)固定方式，改變了骨折區(qū)的力學(xué)環(huán)境。對(duì)于其固定位置，下頜骨骨折最理想的位置應(yīng)在Champy張力曲線處，如下頜體部骨折，鈦板應(yīng)固定于外斜線內(nèi)側(cè)平坦骨面也就是牙根與下牙槽神經(jīng)管之間[5]。小型鈦板良好的成型性使其與骨骼表面貼合，保證了固定后的穩(wěn)定性，同時(shí)允許有一定的生理動(dòng)度，刺激骨折部位成骨細(xì)胞的生長(zhǎng)。術(shù)后即可主動(dòng)無(wú)痛地進(jìn)行功能性活動(dòng)，達(dá)到了骨折治療的復(fù)位、固定、功能鍛煉的目的[6]；減少了頜間固定帶來(lái)的諸多不適及并發(fā)癥，如張口受限、進(jìn)食困難、語(yǔ)言不便、口腔衛(wèi)生不良及顳下頜關(guān)節(jié)退行性變等。有利于術(shù)后口腔及呼吸道衛(wèi)生的護(hù)理，盡早進(jìn)行功能鍛煉、口腔進(jìn)食，有利于營(yíng)養(yǎng)攝取，患者康復(fù)快，住院時(shí)間短。

目前下頜骨骨折的治療，普遍采用“功能與形態(tài)并舉”的雙重標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此，對(duì)于開放性骨折，我們盡量利用顏面部軟組織創(chuàng)口同期行下頜骨骨折骨間內(nèi)固定術(shù)，首先嚴(yán)密縫合口腔內(nèi)側(cè)之創(chuàng)口，再行骨折復(fù)位固定，創(chuàng)腔沖洗后，分層縫合。對(duì)于閉合性骨折，如下頜骨正中、頦部、體部骨折及下頜角部骨折，均可選用口腔內(nèi)前庭溝底黏膜切口入路，方法簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小。其他部位亦可選用頜下小切口、耳屏前切口、或相應(yīng)皮膚微小切口入路來(lái)完成手術(shù)，切口隱蔽，顏面部無(wú)手術(shù)遺留瘢痕。

小型鈦板聯(lián)合頜間牽引鈦釘治療下頜骨骨折，操作簡(jiǎn)便，微創(chuàng)快捷，咬牙合關(guān)系恢復(fù)準(zhǔn)確，骨折解剖復(fù)位，骨間固定穩(wěn)固、精確，效果滿意，適用于線型骨折、復(fù)雜和粉碎性骨折及陳舊性骨折，還可用于頜骨缺損、截骨塊、植骨塊和正頜外科等骨內(nèi)固定，使其達(dá)到準(zhǔn)確的解剖復(fù)位，縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果，最大限度地減小頜面部畸形的發(fā)生，大大提高了患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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