謝友軍，莫武桂，朱春燕

（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院PICU，廣西 南寧 530003 E－mail：xieyoujun55＠163.com）

小兒心律失常是兒童重癥監(jiān)護(hù)室（Pediatric Intensive Care Unit，PICU）常見(jiàn)的病癥之一，可見(jiàn)于各種心源性和非心源性疾病，臨床主要依靠心電圖檢查對(duì)心律失常作出正確判斷。心臟電生理、心室晚電位、信號(hào)平均心電圖、心電圖頻譜分析、超聲心動(dòng)圖、心臟X線、CT、ECT和MRI等對(duì)于器質(zhì)性和非器質(zhì)性心律失常的診斷有幫助，如何對(duì)小兒心律失?；颊咦鞒稣_的處理，是PICU醫(yī)師經(jīng)常面臨的問(wèn)題?，F(xiàn)將我科2008年12月～2011年12月收治的325例心律失?；颊哌M(jìn)行回顧性分析，總結(jié)PICU常見(jiàn)小兒心律失常的臨床特點(diǎn)及相關(guān)的診療措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年12月～2011年12月在我院PICU住院的小兒心律失?；颊?25例，其中男219例，女106例；年齡范圍29天～11歲，其中29天～1歲192例，占59.08%；1～3歲99例，占30.46%，3～7歲25例，占7.69%；大于7歲9例，占2.77%。

1.2 病因分類(lèi)、心律失常類(lèi)型 引起小兒心律失常病因頗多，本組以感染性疾病居首位，占62.77%。全部病例均進(jìn)行多次12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并行心電監(jiān)護(hù)。325例小兒心律失常病因、類(lèi)型及構(gòu)成比結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 325例患兒心律失常病因、類(lèi)型及構(gòu)成比分析

1.3 治療方法 所有病例入院后均積極治療原發(fā)病，在病因治療基礎(chǔ)上，對(duì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變且有相應(yīng)臨床癥狀者，給予三磷酸腺苷、普羅帕酮、胺碘酮、利多卡因等相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療24h內(nèi)患兒臨床癥狀及體征消失或有顯著改善，心電圖提示轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律。有效：治療后24h內(nèi)臨床癥狀及體征有所減輕，心率波動(dòng)于該年齡段正常值范圍±20次／分以內(nèi)。無(wú)效：治療后患兒臨床癥狀及體征較治療前始終未有改變，病情甚至出現(xiàn)加重，心電圖無(wú)明顯改變?？傆行剩剑@效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

325例患者中289例痊愈出院，其中243例在積極糾正原發(fā)病后即轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律，余46例在積極治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予相應(yīng)抗心律失常藥治療，全部轉(zhuǎn)復(fù)為正常心律；21例給予抗心律失常藥后病情明顯好轉(zhuǎn)，心率波動(dòng)于該年齡段正常值范圍±20次／分以內(nèi)；10例經(jīng)積極搶救治療無(wú)效，臨床宣布死亡；5例因伴有不可糾正的基礎(chǔ)疾病，臨床治療效果欠佳，予簽字出院。

3 討論

心律失常是PICU最常見(jiàn)的臨床癥狀之一。引起心律失常的原因很多，不僅見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，也常見(jiàn)于各種非心源性疾病。與成人相比，小兒心律失常有其自身特點(diǎn)，特別是2歲以內(nèi)的小兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，如若有疾病或神經(jīng)刺激，這些部位的組織便極易受到損傷。各種感染性疾病、缺氧、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌及代謝性疾病、自主神經(jīng)失調(diào)等疾病均易引起不同種類(lèi)型的小兒心律失常［1］。所以在臨床治療中，及時(shí)對(duì)心律失?；颊叩牟∏樽鞒鰷?zhǔn)確判斷并根據(jù)病因采取相應(yīng)的干預(yù)措施，是挽救危重心律失?；純旱年P(guān)鍵所在［2］。

對(duì)于非心源性疾病引起的、無(wú)明顯臨床癥狀的心律失常，如一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊及房性早搏、室性早搏等，治療上主要是積極治療原發(fā)病，并維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，一般不需抗心律失常藥物治療，多數(shù)患兒在原發(fā)疾病緩解后，心律失常會(huì)隨之減輕或消失。但少數(shù)病例由于原發(fā)疾病嚴(yán)重且合并有嚴(yán)重心律失常，如不積極治療最終會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡，這就需要在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上輔以各種抗心律失常治療。

雖然抗心律失常的治療方法多種多樣，但藥物治療仍是小兒心律失常最常見(jiàn)的治療方式。通常根據(jù)下列條件來(lái)考慮使用抗心律失常藥物的必要性：①患兒心律失常的臨床耐受性；②是否有基礎(chǔ)心臟病；③心電圖指標(biāo)室性早搏級(jí)以上、室早合并其他類(lèi)型早搏、傳導(dǎo)阻滯、Q－T間期異常、ST－T改變、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后早搏增加、出現(xiàn)多源性早搏，具備以上臨床表現(xiàn)2條及2條以上者考慮給予抗心律失常藥。雖然存在不同的分類(lèi)法，我們常根據(jù)心律失常的起源部位不同選用相應(yīng)的抗心律失常藥物：心房?。月凡课徊捎芒馎、ⅡC、Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥；房室結(jié)采用β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥；心室肌采用Ⅰ類(lèi)和Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥［3］。這種分類(lèi)方法有助于使每種類(lèi)型的心律失常能得到最恰當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)治療。

臨床上常見(jiàn)的小兒危重心律失常主要是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）、心房撲動(dòng)（AF）及心房顫動(dòng)（Af），但后兩種心律失常在嬰幼兒罕見(jiàn)。本組病例中，需藥物治療的心律失常主要是PSVT及各種嚴(yán)重感染或先天性心臟病所致的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速。三磷酸腺苷（ATP）、腺苷、普羅帕酮是PSVT的常用藥物。近年來(lái)研究證明，胺碘酮具有廣譜的抗心律失常作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的各種難治性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速是安全有效的，可優(yōu)先選用［4］。因感染或先天性心臟病所致的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速我們首選西地蘭或地高辛治療，效果欠佳時(shí)則聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮。在以上處理原則下，本研究325例患者痊愈289例，癥狀減輕的有21例，總有效率為95.39%；10例伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，經(jīng)積極搶救治療無(wú)效，臨床宣布死亡；5例患者入院時(shí)已有嚴(yán)重的心力衰竭，抗心律失常效果欠佳，且已過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，予簽字出院。

綜上所述，對(duì)于PICU小兒心律失常的治療，首先要了解心律失常的病因和性質(zhì)，及時(shí)給予對(duì)因治療，必要時(shí)選用適當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ帲蠖囝A(yù)后良好。對(duì)伴有各種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器質(zhì)性心臟病并明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常則療效欠佳。

［1]劉小瑜，侯聰慧，賴美蓉.小兒心律失常97例臨床分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2009，17（11）：981－982.

［2]田杰.小兒危重心律失常的識(shí)別判斷與治療對(duì)策［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（13）：975－976.

［3]Escudero C，Carr R，Sanatani S.The medical management of pediatric arrhythmias［J］.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2012，14（5）：455－472.

［4]李筠，周愛(ài)卿，楊健萍，等.鹽酸胺碘酮治療兒童難治性持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速［J］.臨床兒科雜志，2009，27（11）：1083－1084.