李學(xué)深，黃承夸①

（1.廣西百色市右江區(qū)人民醫(yī)院外科，廣西 百色 533000 E－mail：448070538＠qq.com；2.廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院脊柱骨病外科，廣西 百色 533000）

骨肉瘤的保肢手術(shù)方法報道很多，如特制人工關(guān)節(jié)假體置換、同種異體骨移植、帶或不帶血管蒂的自體腓骨移植等等，每種方法各有優(yōu)缺點。但更多的報道顯示，定制型人工假體置換術(shù)可立即恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期并發(fā)癥少，是骨惡性瘤切除重建的首選方法［1］。特制人工關(guān)節(jié)假體置換也有它的并發(fā)癥，首先失敗的主要因素是無菌性松動，其次人工關(guān)節(jié)感染也是特制人工關(guān)節(jié)置換失敗的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生感染，后果不堪設(shè)想，嚴(yán)重的常需截肢［2］。同時腫瘤的局部復(fù)發(fā)也不容忽視，如化療腫瘤不消除常需行截肢手術(shù)。

隨著外科技術(shù)以及假體設(shè)計等方面的長足進(jìn)步，人工關(guān)節(jié)假體高交連聚乙烯的引入，根據(jù)腫瘤病變的長度定制個體化的假體，人工關(guān)節(jié)假體置換早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉、早期負(fù)重，效果良好等［3］。而大塊同種異體骨移植帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)由于術(shù)后恢復(fù)較長，患肢負(fù)重較晚，關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢等缺點，逐漸被人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)所代替。筆者自2009年1月～2013年4月，采用特制人工假體置換功能重建術(shù)和大塊同種異體骨移植帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療骨肉瘤，臨床療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組經(jīng)X線片及CT三維重建、MRI檢查，病理確診后常規(guī)進(jìn)行正規(guī)化療2～3次，選取14例符合保肢治療的四肢骨肉瘤住院病例，隨機(jī)分為兩組，治療組8例，其中男5例，女3例，年齡11～24歲，平均16歲。其中股骨下端5例，脛骨端2例，肱骨近端1例。對照組6例，其中男4例，女2例，年齡15～45歲，平均22歲。其中其中股骨下端4例，脛骨端2例。兩組在年齡、性別、病程、癥狀、腫瘤大小等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 以右股骨中下段腫瘤切除＋人工膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)為例：麻醉成功后取平臥位、上止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾，取右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)手術(shù)入路，依次切開皮膚，皮下組織，淺、深筋膜，在腫瘤病變平面上方游離部分股內(nèi)側(cè)肌，游離髕韌帶，向外側(cè)掀開髕骨，顯露膝關(guān)節(jié)，并游離膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)附著韌帶，切開前后交叉韌帶及半月板。在膝關(guān)節(jié)后方，分別切斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭，半膜肌腱，切斷腘肌，顯露腘動靜脈及脛神經(jīng)，游離腘動靜脈，向近端游離并結(jié)扎腘動脈腫瘤滋養(yǎng)分支，結(jié)扎腘靜脈分支直至股骨，并注意保護(hù)脛神經(jīng)。據(jù)MRI定位股骨截骨平面據(jù)股骨髁平面近端16cm處，瘤外部分離斷股四頭肌，游離股骨后側(cè)肌肉，剝開骨膜，顯露股骨，線鋸于截骨平面處截斷股骨。股骨下段及股骨近端髓腔內(nèi)組織留送病理檢查。依次清理脛骨平臺，股骨近端髓腔，擴(kuò)髓后，安放骨水泥型人工膝關(guān)節(jié)腫瘤型假體，對位對線良好。松開止血帶，徹底清洗、止血、逐層縫合肌肉，置引流管引流，清點器械無誤，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)順利，麻醉效果理想，失血約1000ml，術(shù)后安返病房。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈營養(yǎng)支持，早期對患肢進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時鼓勵患者早期負(fù)重。術(shù)后3周開始進(jìn)行化療，連續(xù)5～8個療程。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 按照Enneking法評定功能［4］，見表1。

表1 Enneking肢體惡性腫瘤保肢術(shù)后功能評價系統(tǒng)

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，量值之間的比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組14例患者均成功完成手術(shù)，治療組8例中，Enneking評分≥23分5例，15～22分2例，＜15分1例，優(yōu)良率達(dá)到87.50%。膝關(guān)節(jié)平均活動度為伸0°、屈90°～135°。對照組6例患者≥23分3例，15～22分2例，＜15分1例，優(yōu)良率達(dá)到50.00%。膝關(guān)節(jié)平均活動度為伸－10°、屈65°～100°，其中1例骨移植不愈合而截肢，3例膝關(guān)節(jié)功能不全，1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移而死亡。兩組手術(shù)時間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能、住院時間、恢復(fù)正常生活時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療結(jié)果的比較

3 討論

在20世紀(jì)70年代以前，大部分骨肉瘤患者均采用單純手術(shù)治療，骨肉瘤的治療效果很差，其遠(yuǎn)期生存率僅為20%～30%左右。相當(dāng)一部分患者進(jìn)行了根治性截肢，80%病例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移而死亡?，F(xiàn)代腫瘤學(xué)認(rèn)為骨肉瘤是一種全身性的癌癥，患者就診時80%已經(jīng)微小癌癥病灶全身血液轉(zhuǎn)移［5］。近20年以來多數(shù)骨腫瘤專家學(xué)者提倡術(shù)前大劑量全身化療，即新輔助化療，產(chǎn)生治療新模式：術(shù)前化療＋手術(shù)治療＋術(shù)后化療，以手術(shù)為主，化療以及區(qū)域性介入化療為輔的治療方案，骨肉瘤的5年生存率已達(dá)到60%～70%［5］。

手術(shù)治療分為截肢術(shù)及保肢術(shù)。由于新輔助化療的有效開展，骨肉瘤的保肢術(shù)迅速發(fā)展，已經(jīng)成為骨肉瘤治療的主流。目前主要的保肢手術(shù)重建方法有：①定制人工關(guān)節(jié)假體；②異體骨關(guān)節(jié)移植；③人工假體－異體骨復(fù)合體；④游離的帶血管蒂腓骨或髂骨移植；⑤瘤段滅活在植入；⑥可延長式人工假體；⑦下肢旋轉(zhuǎn)成型術(shù)。

大塊同種異體骨移植帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)和定制人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)是目前臨床上重建四肢骨與關(guān)節(jié)惡性腫瘤最常用的兩種方法。同種異體骨移植的關(guān)節(jié)由于術(shù)后關(guān)節(jié)活動鍛煉較晚，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能不全、異體骨骨折、骨不連早期發(fā)生率高、骨性關(guān)節(jié)炎、排斥反應(yīng)、感染率高等缺點；而人工關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)方法簡單、效果好，假體可個體化定制，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉和早期負(fù)重等［6］。故腫瘤切除后采用特制人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)進(jìn)行重建可作為骨腫瘤醫(yī)生的優(yōu)先選擇。

［1]牛東生，白志剛，孫璽淳.特制人工關(guān)節(jié)假體在四肢惡性骨腫瘤保肢治療中的臨床研究［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9（4）：303－305.

［2]吳延義.腫瘤型人工關(guān)節(jié)在惡性骨腫瘤保肢中的應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（4）：509－510.

［3]肖硯斌，許建波，馬翔，等.特制型人工假體在肱骨近端惡性腫瘤保肢治療中的應(yīng)用［J］.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010（10）：75－78.

［4]宋華榮，王黎明，顧強(qiáng)榮，等.12例定制型人工關(guān)節(jié)置換治療股骨遠(yuǎn)端腫瘤［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23（8）：841－844.

［5]徐萬鵬，李佛保.骨與軟組織腫瘤學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［6]唐順，郭衛(wèi)，楊榮利.骨腫瘤人工關(guān)節(jié)保肢術(shù)后繼發(fā)截肢的回顧性研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)外科，2013，6（3）：200－204.