黃志偉，林作華，譚彩慈

（廣東省江門市蓬江區(qū)白石正骨醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 江門 529030 E－mail：181013798＠qq.com）

股骨粗隆骨折是指股骨頸基底部至小粗隆水平之間的骨折，多發(fā)于老年人，約占全身骨折的3%～4%［1］，約占髖部骨折的50%，其中不穩(wěn)定型粗隆間骨折占50%～60%，因為此類型骨折好發(fā)于老年人，因非手術療法臥床時間較長、并發(fā)癥多、死亡率高，因此，目前采用保守治療方法已經(jīng)很少采用。目前，選擇合適的內(nèi)固定方式固定骨折端，患者可以早期下地活動，對于減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率，是目前骨科臨床醫(yī)生面臨的重要課題［2］，微創(chuàng)手術、術后早期的活動對老年非常重要。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，選擇不同的內(nèi)固定方式，其治療效果存在爭論。2009年1月～2013年1月，我科收治股骨粗隆間骨折150例，隨機應用股骨近端解剖型鎖定鋼板（LPFP）、股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）進行內(nèi)固定，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2009年1月～2013年1月來我科住院的150例高齡股骨粗隆間骨折患者，以上所有患者均為單側的骨折病人。其中男性56例，女性94例，左髖71例，右髖79例，年齡60～102歲，平均（72±2）歲。受傷原因：摔傷136例，交通傷14例，均為閉合性骨折。對150例股骨粗隆間骨折患者隨機分為DHS組、LPFP組及PFNA組。采用DHS治療71例，Evans分型Ⅰ型25例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例；采用LPFP治療36例，其中Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型16例，Ⅳ型15例；采用PFNA治療43例，其中Evans分型Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例，R型11例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者入院后，常規(guī)給予脛骨結節(jié)骨牽引或股骨髁上骨牽引，完善各項術前準備，積極治療合并的內(nèi)科疾病，排除手術禁忌證。術前30min常規(guī)預防性應用抗生素。

1.2.2 DHS內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折側肢體中立位并內(nèi)收15°左右，在C臂X光機透視情況下閉合復位，取大粗隆上方外側切口入路，根據(jù)骨折情況延長切口，一般需要10～15cm左右。用骨膜剝離子行剝離骨膜，暴露股骨近端，從股骨大粗隆下2 cm向股骨頭方向鉆入一枚導針，保持前傾角15°及頸干角130°。通過C臂X光機透視確定導針方向及位置是否正確，測量通過股骨頸段的導針長度以選擇合適的粗螺釘。再使用絞刀沿導針方向在股骨頸內(nèi)開一骨性隧道，將導針拔除后，旋入合適的粗螺釘，然后選擇合適的髖動力加壓鋼板放入粗螺釘?shù)奈捕?，再逐一鉆孔，擰入螺釘，最后將尾帽擰上，術區(qū)進行充分沖洗，徹底止血后，最后再次透視確定內(nèi)固定位置無誤，切口內(nèi)放置負壓引流管1條，關閉切口。術前及術后復查X線片，見圖1。

圖1 股骨粗隆間骨折DHS內(nèi)固定術前、術后X線表現(xiàn)

1.2.3 LPFP內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，使用骨科牽引床，墊高患側臀部，取患髖大粗隆外側切口入路，長約12～18cm，切開闊筋膜，從股外側肌后緣進入，充分暴露骨折端。牽引下將骨折復位，復位滿意后，用2～3枚克氏針臨時固定骨折端。C臂X光機透視顯示骨折端復位良好，在股骨近端外側放置解剖型鎖定鋼板放一塊。先用2枚克氏針臨時固定鋼板，再用3枚克氏針在導向器引導下經(jīng)鋼板近端鎖孔通過股骨頸打至股骨頭下1cm左右，正蛙位透視確定頸干角及前傾角正常，導針位置良好。通過測量導針長度確定螺釘長度，分別在導向器引導下鉆孔，擰入鎖定3枚松質(zhì)骨鎖定螺釘固定骨折近端，選用1枚皮質(zhì)骨螺釘固定骨折遠端。再次透視骨折端復位良好，松質(zhì)骨鎖定螺釘未突破股骨頭頸以外，拔除臨時固定的克氏針，逐一鉆孔攻絲，擰入長度合適的鎖釘及皮質(zhì)骨螺釘，最后透視確定內(nèi)固定位置無誤，術區(qū)充分沖洗，徹底止血后，切口內(nèi)留置負壓引流管1條，關閉切口。術后復查X線片，見圖2。

圖2 股骨粗隆間骨折FPFP內(nèi)固定術前、術后X線表現(xiàn)

1.2.4 PFNA內(nèi)固定 采用硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉成功后，患者仰臥于手術牽引床上，先將健肢屈髖、屈膝固定于牽引架，患肢在C臂X線機透視下牽引復位，復位滿意后與軀干保持內(nèi)收，足輕度內(nèi)旋，并且固定在牽引架。在股骨大粗隆頂點上1～2cm做一長5～10cm的切口，確定股骨大粗隆的頂點，作為進釘點，用開口器鑿開骨皮質(zhì)，插入導針，透視下確定導針在股骨髓腔內(nèi)后，沿導針擴髓，選擇直徑合適的PFNA主釘，將其插入髓腔內(nèi)。拔出導針，調(diào)節(jié)主釘深度，進而鉆入螺旋刀片導針。C臂X光機透視確定導針位置是否合適，選擇合適長度的螺旋刀片及敲入，然后將螺旋刀片鎖定，然后再根據(jù)骨折及骨質(zhì)情況，將遠端螺釘固定。最后C臂X光機透視，確定內(nèi)固定位置良好，安裝尾帽。術區(qū)充分沖洗、徹底止血，必要時留置負壓引流管，逐層關閉術口。術前及術后復查X線片，見圖3。

圖3 股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術前、術后X線表現(xiàn)

1.2.5 術后處理 三組術后預防性使用抗生素48h，常規(guī)應用抗骨質(zhì)疏松藥物，應用活血化瘀藥物預防下肢靜脈血栓形成。負壓引流管留置24～48h，引流量＜50ml／d后拔除。術后1d可指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，術后1周可坐在床邊行髖、膝、踝關節(jié)活動。術后第1d、術后1周行X線復查。并每隔1個月復查X線片1次，4～6周后扶拐下地不負重活動，視骨折愈合情況可部分負重至完全負重。以X線檢查見骨折線消失，負重無疼痛為骨折愈合標準［3］。

1.3 觀察指標 比較DHS組、LPFP組和PFNA組手術方法的手術時間、出血量、切口大小、住院時間，以Sanders功能評分標準作為評定標準對結果進行評定。

1.4 統(tǒng)計學方法 三組間的均數(shù)差異比較采用t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組術中出血量、手術時間、切口大小、住院時間情況比較 PFNA組手術時間、出血量、切口大小、住院時間優(yōu)于DHS組、LPFP組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 三組術中出血量、手術時間、切口大小、住院時間情況比較 （）

表1 三組術中出血量、手術時間、切口大小、住院時間情況比較 （）

注：PFNA組與DHS組、LPFP組比較，P ＜0.05

組別 手術時間（min）出血量（ml）切口大?。╟m）住院時間（d）PFNA組 65±12 133±16 7.8±2.6 12±3.2 DHS組 80±16 182±2612.5±2.415±3.6 LPFP組 75±19 238±3615.1±3.216±3.1

2.2 DHS組、LPFP組與PFNA組術后髖關節(jié)功能比較 術后6個月各組髖關節(jié)功能Sanders評分，DHS組、LPFP組與PFNA組優(yōu)良率分別為85.92%、86.11%和88.37%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 DHS組、LPFP組與PFNA組術后髖關節(jié)功能評定結果比較 （n，%）

3 討論

股骨粗隆骨折多發(fā)于老年，大多數(shù)是因不小心摔傷致傷，治療方面一般用保守治療及手術治療，保守治療通常采用皮膚牽引或者骨牽引外固定，缺點是要求長時間臥床，容易并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，去除牽引固定后，部分患者會出現(xiàn)髖關節(jié)內(nèi)翻畸形，所以，目前保守治療方法已經(jīng)很少采用。目前，選擇何種合適的內(nèi)固定方式固定骨折端，使患者可以早期下地活動，且能減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率，是目前骨科臨床醫(yī)生面臨的重要課題。

在手術內(nèi)固定方式選擇上，PFNA適用于各種類型的股骨粗隆間骨折［4］，對于嚴重骨質(zhì)疏松的股骨粗隆間骨折，螺旋刀片可以對周圍骨質(zhì)進行加壓，增加螺釘?shù)陌殉至Γ苊鈱晒穷i內(nèi)骨質(zhì)的切割，達到堅強內(nèi)固定。另外，PFNA采用閉合復位，手術出血量小，切口小，不破壞骨折端周圍骨膜及血運，符合目前骨科發(fā)展的方向［5］。PFNA可以早期扶拐下地活動，減少因臥床時間過長，引發(fā)的一系列并發(fā)癥。

DHS，是髓外固定常見的一種手術方式，經(jīng)過長時間的臨床探索，成為穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折經(jīng)常采用的一種固定方式，在臨床上具有較好的治療效果［5］。但DHS也存在不足，例如：手術切口大，手術破壞骨折端的血運范圍較大，抗旋轉力不足，對于不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折，采用DHS內(nèi)固定容易出現(xiàn)股骨頭切割等并發(fā)癥。LPFP，相當于內(nèi)置的外固定支架，手術當中不需要塑形，強度好，對股骨頭破壞小［7］。優(yōu)點在于鋼板與股骨點狀接觸，減少對股骨面的應力作用，減少對骨膜血運的破壞；鎖定螺釘與鋼板形成有效支撐，骨折端固定非常牢固；骨折近端有三枚鎖定螺釘通過股骨頸，形成一個三角形柱狀固定，可以防旋轉及防滑脫，具有一定的抗壓性、穩(wěn)定性及抗旋轉性［8］。其缺點就是手術切口較大，對抗旋轉剪力不如PFNA，所以患者在早期功能鍛煉當中受到限制，患者需要較長一段時間臥床。

通過本次回顧性分析研究顯示：對于股骨粗隆間骨折，采用DHS、LPFP、PFNA固定，均可達到類似的治療效果。但是DHS、LPFP固定相對穩(wěn)定性較差，手術出血量較多，手術切口較長，患者住院時間較長；而PFNA其設計充分體現(xiàn)了BO和微創(chuàng)骨科的理念，對骨折部位暴露少，手術出血量較少，創(chuàng)傷小，能縮短患者住院時間，能早期下地活動，減少因臥床時間過長，引發(fā)的一系列并發(fā)癥，對于提高患者生活質(zhì)量，有較高的臨床應用價值，值得推廣［9］。

［1]Sandowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatmentre of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use Of an intramedullary nail or a 95°screw－plate：a prospective randomized study［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84（2）：372－381.

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［4]李曉，譚海濤，江建中.DHS與PFNA釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折對比分析［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2010，32（3）：358－360.

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［6]馬群瑩.DHS治療高齡股骨轉子間骨折42例圍手術期處理［J］.陜西醫(yī)學雜志，2010，39（5）：587－589.

［7]齊新文，王進.股骨近端解剖型鋼板治療股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2006，9（4）：376－377.

［8]汪銀魁，鄧永發(fā).解剖型鋼板治療股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，9：757－756.

［9]黃晉，吳漾，邱雪立.PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.醫(yī)學信息：上旬刊，2011，24（12）：171－172.