唐艷波，林中，張劍波，薄曉通

（1.柳州醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院消化內科，廣西 柳州 545002 E－mail：doctyb＠126.com；2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內科，廣西 桂林 541001）

1982年4月，Warren和 Marshall經(jīng)過了37次培養(yǎng)［1］，終于發(fā)現(xiàn)了幽門螺桿菌（Hp），徹底改變了臨床醫(yī)師對消化系統(tǒng)疾病的認識。經(jīng)過30余年的研究，消化內科醫(yī)師為尋找理想的Hp根除方案做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)影響Hp根除率最重要的因素就是Hp的耐藥性，研究Hp耐藥性就顯得尤為重要。Hp耐藥性存在地區(qū)差異性，本研究旨在研究桂林地區(qū)Hp對克拉霉素、甲硝唑及阿莫西林的耐藥性，從而指導臨床用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～12月因上消化道癥狀在桂林醫(yī)學院消化內科門診就診患者216例，經(jīng)14C－UBT及病理檢查證實為Hp感染者，有192例行Hp培養(yǎng)并同時完成Hp根除治療，男127例，女65例，平均年齡43.2歲（18～68歲），其中慢性非萎縮性胃炎78例，胃潰瘍35例，十二指腸球部潰瘍64例，復合性潰瘍15例。

1.2 Hp菌株分離培養(yǎng) 每例患者自胃竇部取2塊組織進行培養(yǎng)，接種于5%新鮮脫纖維綿羊血的哥倫比亞培養(yǎng)基，37℃微需氧環(huán)境孵育48h，通過肉眼觀察菌落形態(tài)、革蘭染色鏡撿、尿素酶試驗來鑒定Hp。收取菌落并予生理鹽水調整菌液濃度，分別取200μl菌液均勻涂布至150mm平皿，貼上甲硝唑、克拉霉素及阿莫西林的E－test藥敏試條，在微需氧環(huán)境孵育3～4d。

1.3 藥敏試驗 測定最低抑菌濃度（MIC）值。

1.4 結果判定 按照美國國家臨床實驗標準化委員會（NCCLS）標準［2］中國藥品生物制品檢定制定的抗菌藥物藥敏試驗判定標準確定。細菌耐藥判定標準：甲硝唑 MIC＞32pg／ml，克拉霉素 MIC＞2pg／ml，阿莫西林 MIC＞8pg／ml。

1.5 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0軟件，桂林市區(qū)與桂林周邊區(qū)縣Hp的耐藥率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 Hp對抗生素耐藥率 共分離出96個Hp菌株，桂林市區(qū)41例，桂林周邊區(qū)縣55例，經(jīng)E－test試驗檢驗Hp對甲硝唑、克拉霉素及阿莫西林的耐藥率分別為：63.54%（61／96）、19.79%（19／96）及2.08%（2／96），19例對克拉霉素耐藥的菌株中，5株同時對甲硝唑耐藥（混合耐藥），混合耐藥率為5.21%（5／96）。

2.2 桂林市區(qū)與周邊區(qū)縣Hp的耐藥率比較 桂林市區(qū)Hp的耐藥率高于桂林周邊區(qū)，見表1。

表1 桂林市區(qū)與周邊區(qū)縣Hp的耐藥率比較

3 討論

影響Hp根除率的因素主要為抗生素耐藥性［3］，各個地區(qū)Hp耐藥性各異，地區(qū)性Hp耐藥監(jiān)測正受到廣泛關注。在湖南地區(qū) Hp對甲硝唑耐藥率最高（92.00%），克拉霉素次之（28.00%），尚未發(fā)現(xiàn)對阿莫西林耐藥的菌株［4］。曹春宇等［5］觀察到舟山地區(qū)Hp對抗生素的耐藥情況分別為克拉霉素28.1%、阿莫西林32.4%、甲硝唑99.5%、左氧氟沙星0.5%。桂林地區(qū)甲硝唑及克拉霉素耐藥率相對均較低，阿莫西林耐藥相差不大，桂林城市地區(qū)較農村地區(qū)甲硝唑耐藥率高，Gatta等［6］回顧分析了46個隨機對照試驗，5666例患者隨機分配至序貫治療組，7866例患者隨機分配至已確定和新藥治療組，其中有8個研究采用預處理根據(jù)抗生素敏感性選擇藥物，序貫治療能使對克拉霉素耐藥菌株根除率達到72.8%，由于Hp根除治療與當?shù)厝巳褐性l(fā)耐藥發(fā)生率顯著相關，所以選擇根除Hp的藥物必須根據(jù)當?shù)啬退幘瓯O(jiān)測的流行病學選擇。存在這種地區(qū)差異的原因估計與下列因素有關：①各地區(qū)感染的菌種不一樣，導致其耐藥性存在差異性；②受地區(qū)地理位置、經(jīng)濟情況、衛(wèi)生條件及生活習慣（如抽煙及飲酒）等因素的影響；③地區(qū)間臨床醫(yī)師用藥習慣的差異性。在同一地區(qū)城市及農村也存在一定的差異性，因此，對抗生素的地區(qū)監(jiān)測有助于指導臨床治療。

在提高Hp根除率，降低其耐藥性方面，可以從以下幾方面入手：①用四聯(lián)療法，即質子泵抑制劑（PPI）加鉍劑再加兩種抗生素；②延長療程到2周甚至更長；③使用新的抗菌藥物如利福布丁［7］；④對頑固病例，可試用中西醫(yī)結合治療或有條件者根據(jù)內鏡活檢組織Hp培養(yǎng)的藥敏試驗來選擇抗生素；⑤臨床上嚴格把握抗生素使用指征及療程，尤其Hp根除治療的適應證，各級醫(yī)院均做到規(guī)范使用抗生素，尤其是對基層醫(yī)院醫(yī)師的培訓也是必需的，可以極大程度上減少抗生素的耐藥性［3］。臨床醫(yī)師必需根據(jù)當?shù)氐目股啬退幮越Y果選擇敏感抗生素，在對克拉霉素高耐藥性或對克拉霉素及甲硝唑均耐藥的地區(qū)不應選擇三聯(lián)療法。在桂林地區(qū)，甲硝唑耐藥率仍高，阿莫西林耐藥率低，可能與部分女性患者有婦科炎癥經(jīng)常使用甲硝唑有關，對于那些無青霉素過敏史且為女性患者盡量避免使用。

Hp耐藥性是影響根除治療的主要因素，對Hp的耐藥機制需深入研究，喻海忠等［8］總結了各抗生素耐藥的分子機制研究進展，為Hp耐藥性的研究指明了方向。

［1]胡伏蓮，周殿元.幽門螺桿菌基礎與臨床［M］.2版.北京：中國科學技術出版社，2013：29.

［2]Wayne PA，NCCLS 2004.National Committee for Clinical Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial disc susceptibility testing［M］.Fourteenth Informational Supplement（M100－S14）.

［3]Chao－Hung Kuo，F(xiàn)u－Chen Kuo，Huang－Ming Hu，et al.The Optimal First－Line Therapy of Helicobacter pylori Infection in Year 2012［J］.Gastroenterology Research and Practice，20121－8.

［4]唐艷波，徐美華，張桂英，等.蘭索拉唑三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌的療效及耐藥研究［J］.臨床內科雜志，2008（25）：30－32.

［5]曹春宇，金海，湯武亨，等.舟山群島地區(qū)幽門螺桿菌耐藥情況臨床研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2008（24）：967－968.

［6]Luigi Gatta，Nimish Vakil，Dino Vaira，et al.Global eradication rates for Helicobacter pylori infection：systematic review and meta－analysis of sequential therapy ［J］.BMJ，2013，7 ：1－14.

［7]Qasim A，Sebastian S，Thornton O，et al.Rifabutin－and Furazolidone－based Helicobacter pylori eradication therapies after failure of standard first and second 1ine eradication attempts indyspepsia patients［J］.Aliment Phamacol Ther，2005，21：91－96.

［8]喻海忠，許國瑩，陳巧林，等.幽門螺桿菌耐藥的分子機理研究進展［J］.右江民族醫(yī)學院學報，2007，29（2）：113－115.