王 琇 公慧敏

高眼壓情況下青光眼小梁切除術(shù)的探討

王 琇 公慧敏

高眼壓狀態(tài)；鞏膜瓣下穿刺；小梁切除手術(shù)

青光眼是眼科常見疾病，由于眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的水平超出眼球所能耐受的最大程度，導(dǎo)致眼內(nèi)各組織及視功能受到不同程度的損害[1]?；颊邥霈F(xiàn)視神經(jīng)萎縮、視力下降、視野減小，甚至可能出現(xiàn)失明，一般情況下眼內(nèi)壓越高，對眼的損害越大。因此，測定眼內(nèi)壓是診斷、治療青光眼和評價其療效的重要依據(jù)，也只有將眼內(nèi)壓控制到合適范圍才能減緩青光眼的進一步發(fā)展。部分患者采用藥物治療則可以較好的控制眼壓[2]，另有部分患者應(yīng)用藥物不能把眼內(nèi)壓控制到正常水平，為防止其病情惡化，我院采用鞏膜瓣下穿刺放出房水，再行小梁切除術(shù)治療高眼壓下青光眼，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年9月至2011年10月住院診治的高壓性青光眼患者40例，其中男17例，女23例；年齡48～67歲，平均57.5歲；其中急性閉角型青光眼20眼，繼發(fā)性青光眼5眼，慢性閉角型青光眼15眼。發(fā)病后經(jīng)過1周左右的藥物治療，眼內(nèi)壓不能得到有效控制，其中眼壓40～50mmHg者20眼，50～60mmHg者12眼，大于60mmHg者8眼。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)進行術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，術(shù)前快速靜脈滴注甘露醇注射液500m l，進行球后麻醉，以角膜緣為基底結(jié)膜瓣，于角膜鞏膜緣上方做一4mm×5mm 的鞏膜瓣，用2.5m l注射器針頭沿角膜與虹膜平面緩慢刺入前房，注意操作過程中避免傷害虹膜及晶狀體，分次、緩慢的放出適量房水，然后依據(jù)眼內(nèi)壓情況切除小梁組織，術(shù)畢于前房穿刺口注入平衡鹽水，調(diào)整眼壓，縫合鞏膜瓣，再分別縫合球筋膜及球結(jié)膜[3]，結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U及地塞米松2～5mg，單眼固定包扎。術(shù)后每天給予常規(guī)換藥，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、抗菌素、散瞳劑等藥物治療，每天查看患眼視力、濾過泡、前房及眼內(nèi)反應(yīng)等基本情況，使用非接觸眼壓計測量眼內(nèi)壓，并詳細(xì)記錄每項觀察結(jié)果[4]。

1.3 角膜內(nèi)皮和細(xì)胞觀察方法 對于小梁切除術(shù)后Ⅲ度淺前房至角膜水腫消失患者及術(shù)前眼壓升高、經(jīng)藥物控制后至無角膜水腫患者，可由專人在手術(shù)前后對角膜中心內(nèi)皮用日本佳能公司生產(chǎn)的非接觸式角膜內(nèi)皮計數(shù)分析儀進行測量，內(nèi)皮細(xì)胞參數(shù)包括所分析細(xì)胞數(shù)目(num)、最小細(xì)胞面積（M IX）、細(xì)胞密度（CD）、最大細(xì)胞面積（MAX）、細(xì)胞面積標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、平均細(xì)胞面積（AVE）、六角形細(xì)胞比率（6A）、細(xì)胞面積變異系數(shù)（CV）[5]。

2 結(jié)果

2.1 本組患者術(shù)后視力提高者21眼，視力不變19眼，且術(shù)后眼內(nèi)壓較術(shù)前均明顯下降，術(shù)后出現(xiàn)瞳孔區(qū)滲出2眼，淺前房2眼，前房積血1眼，經(jīng)積極治療均明顯緩解。術(shù)中及術(shù)后均未見脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化 見表1。

表1 青光眼小梁切除術(shù)角膜內(nèi)皮情況

2.3 手術(shù)前后視力變化 見表2。

表2 手術(shù)前后視力變化

2.4 手術(shù)前后眼壓變化 見表3。

表3 手術(shù)前后眼壓變化(mmHg)

3 討論

3.1 青光眼是由于眼內(nèi)壓升高引起視功能損害的一種眼科常見疾病，若不及時治療，可導(dǎo)致患者視力永久喪失[6]。青光眼患者視功能受損的實質(zhì)是眼內(nèi)壓的升高超過視網(wǎng)膜、視神經(jīng)及篩板所承受的壓力負(fù)荷時，視網(wǎng)膜、篩板及視神經(jīng)出現(xiàn)缺血缺氧，即自身調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂，從而造成患者的視功能受損，重者甚至?xí)?。對于青光眼的治療，關(guān)鍵在于防止視神經(jīng)的損傷，恢復(fù)患者視力，而治療青光眼方案中唯一經(jīng)過多種驗證、有確切臨床療效就是降低患眼的眼內(nèi)壓[7]。藥物在治療青光眼的早期階段具有一定的效果，而在中后期階段藥物不能有效控制眼壓，此時，外科手術(shù)即成為最主要的治療方法。經(jīng)多年的眼外科技術(shù)的發(fā)展，諸如一些微創(chuàng)、無濾過泡及植入物的新型手術(shù)方案在臨床上取得了一定的療效，但小梁切除術(shù)仍是目前治療青光眼最主要的治療手段[8]。

3.2 小梁切除手術(shù)是治療青光眼的經(jīng)典手術(shù)方案，其目的是建立一個永久性的，通過鞏膜將房水引流至前部結(jié)膜下以緩解眼內(nèi)高壓的一種手術(shù)方式，其理想的療效是建立一個永久性的中等度隆起、較彌散、無瘢痕形成的濾過泡[9]。一般情況下，實施青光眼手術(shù)前，應(yīng)把青光眼患者的眼內(nèi)壓降至正常水平，在高眼內(nèi)壓狀態(tài)下進行手術(shù)風(fēng)險很大，不但手術(shù)療效不太理想，而且術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥較多，因為在高眼內(nèi)壓狀態(tài)下打開前房，眼內(nèi)壓驟降，易引起眼內(nèi)相應(yīng)毛細(xì)血管破裂，造成前房及脈絡(luò)膜下暴發(fā)性出血等并發(fā)癥。但臨床上部分青光眼患者在降眼壓治療無效時，為避免視神經(jīng)功能進一步受損害，必須在高眼內(nèi)壓狀態(tài)下進行手術(shù)。本文中的手術(shù)就是在高壓下采取小梁切除術(shù)前，先行鞏膜瓣下穿刺引流出部分房水以降低眼內(nèi)壓，防止上述并發(fā)癥的發(fā)生，亦可以避免術(shù)后低眼壓期，減輕眼內(nèi)反應(yīng)[10]。本組患者術(shù)后眼內(nèi)壓較術(shù)前均明顯下降，術(shù)后視力提高者21眼，視力不變19眼，術(shù)后并發(fā)癥僅出現(xiàn)瞳孔區(qū)滲出2眼，淺前房2眼，前房積血1眼，且經(jīng)積極治療均明顯緩解。術(shù)中及術(shù)后均未見脈絡(luò)膜上腔出血、眼內(nèi)出血、惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采取此種手術(shù)方式在臨床上取得了良好效果。證實了此種手術(shù)方式的安全性高、療效可靠、操作簡單，不需要高端精密儀器，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3 原發(fā)性閉角型青光眼及小梁切除手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響

3.3.1 原發(fā)性閉角型青光眼對角膜內(nèi)皮的影響 據(jù)統(tǒng)計，正常人角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（細(xì)胞密度）為（2816.14±401.96）個/mm2，而本組青光眼患者的術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)（細(xì)胞密度）為（2485.24± 498.55）個/mm2，青光眼患者的術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)明顯低于正常人，有較為明顯的差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但青光眼患者的術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞六角形細(xì)胞比例及變異系數(shù)與正常人相比，不存在著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。因此，可以推斷角膜內(nèi)皮細(xì)胞會受到高眼壓的直接傷害，通過研究得出，首次發(fā)作的患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)明顯要高于發(fā)作二次及以上患者。國內(nèi)外也有許多的專家通過臨床實踐證明了這一點，其認(rèn)為青光眼患者發(fā)作時間的長短與角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失量存在著密切的關(guān)系。所以，基于角膜內(nèi)皮細(xì)胞保護的角度來看，對于青光眼患者應(yīng)該及時降低眼壓和縮短發(fā)作時間。

3.3.2 小梁切除手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響 由表1可以看出，原發(fā)性閉角型青光眼患者在手術(shù)之后的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為（2192.56±535.04）個/mm2，而在手術(shù)之前的角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)為（2485.24± 498.55）個/mm2，有較為明顯的差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。基于臨床的角度來看，對術(shù)后前房未消失，僅為淺前房角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)（2445.48± 461.36）個/mm2；Ⅲ度淺前房者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)（1123.33±403.33）個/mm2；Ⅱ度淺前房者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)（2254.11±427.32）個/mm2；Ⅰ度淺前房者角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)（2308.79±435.23）個/mm2。小梁切除術(shù)易使患者的房水屏障受到破壞，進而出現(xiàn)葡萄膜炎，改變房水代謝。與此同時，角膜內(nèi)皮會由于前房或淺前房的消失而出現(xiàn)機械性損害，特別是角膜內(nèi)皮直接與虹膜相互接觸，會增加細(xì)胞脆性，降低房水流動量，甚至還有可能會造成細(xì)胞的死亡或損傷。而國外研究與本組資料結(jié)果一致，均認(rèn)為若再在小梁切除手術(shù)后仍然保持較佳的前房深度，則青光眼患者的術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)雖然有所下降，但是下降幅度有限，基本不存在著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

3.3.3 術(shù)中及術(shù)后加強對角膜內(nèi)皮的保護措施 在手術(shù)過程中應(yīng)該對患者應(yīng)用粘彈劑；而在手術(shù)后，應(yīng)該在患者的角膜側(cè)切一個較小的穿刺口。為了讓球結(jié)膜下有較佳的吸枕、前房保持良好，可以先適當(dāng)注入一些平衡液，而后再注入粘彈劑，因此，既能減少虹膜周邊前粘連和濾過泡的瘢痕，又能保護角膜內(nèi)皮細(xì)胞，還能夠使得前房保持良好。

[1] 周瑞雅,李援東,許澤廣.急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓下的手術(shù)治療[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志(附眼科手術(shù)),2007(7):109-114.

[2] 孫亞麗.高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)治療急性閉角型青光眼16例分析[J].慢性病學(xué)雜志,2010(9):156-160.

[3] Fiore PM,Richter CU,Arzeno G,et al.The effect of anterior chamber depth on endothelial count after filtration surgery[J].A rch Ophthalmol,1989(107):1609-1611.

[4] Jakabiec FA . Ocular anatomy, embryology and teratology[J]. Philadelphia: Harper &Row,1982:1-20.

[5] 劉湘萍,何湘珍.高眼壓持續(xù)狀態(tài)下的急性閉角型青光眼行小梁切除術(shù)的臨床觀察[J].南華大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2007(3):120-124.

[6] 賈超,張豐菊.急性閉角型青光眼高眼壓下小梁切除術(shù)的超聲生物顯微鏡觀察[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2008(1):144-146.

[7] 吳洪梅,楊越.高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)[J].中國實用眼科雜志,2003,21(10):777-777.

[8] 葛堅,白玉婧.青光眼手術(shù)治療進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志, 2010,7(6):8-11.

[9] 葛堅.重視小梁切除術(shù)基本技能與新技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用[J].中華眼科雜志,2009,45(1):3-4.

[10] 顧繼蘭.鞏膜瓣下穿刺在青光眼小梁切除術(shù)中的應(yīng)用[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(6):69-69.

R779.6

A

1673-5846(2014)06-0230-03

青島市立醫(yī)院，山東青島 266011