趙志銳，王慧娟，張 鑫，郭 超，解立新

老年多器官功能不全綜合征預(yù)后評(píng)估五種評(píng)分系統(tǒng)比較

趙志銳1，王慧娟2，張 鑫1，郭 超3，解立新1

目的 比較五種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)評(píng)估老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)患者預(yù)后的價(jià)值。方法 共納入465例MODSE患者并錄入相應(yīng)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，計(jì)算急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ/Ⅲ(APACHE Ⅱ/Ⅲ)、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ(SAPS Ⅱ)、序貫臟器衰竭評(píng)估評(píng)分(SOFA)、老年多器官功能不全評(píng)分(MODSES)五種評(píng)分。利用受試者工作曲線(ROC)分析得出評(píng)估預(yù)后的最佳評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果 APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES的ROC曲線下面積分別為：0.768(95%CI,0.725-0.811)、0.796(95%CI,0.755-0.837)、0.789(95%CI,0.748-0.830)、0.746(95%CI,0.701-0.791)和0.783(95%CI,0.740-0.825)；五種評(píng)分系統(tǒng)中APACHE Ⅲ評(píng)分的靈敏度最高(0.780)和Youden指數(shù)(0.461)最大。APACHE Ⅱ評(píng)價(jià)預(yù)后的特異度最高(0.835)。結(jié)論 五種評(píng)分系統(tǒng)均能較好地評(píng)估MODSE患者的預(yù)后，診斷效能前3位的評(píng)分依次為APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。

老年多器官功能不全綜合征；預(yù)后評(píng)估

老年多器官衰竭( multiple organ failure in the elderly, MOFE) 是一種重要的臨床綜合征，起病隱匿，誘發(fā)因素輕，易被臨床醫(yī)師忽視。但是，一旦發(fā)生則來(lái)勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，往往在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭，是導(dǎo)致老年危重患者死亡的重要原因[1]。MOFE的概念最早是由王士雯院士提出的，后于2004年制定了老年多器官功能不全綜合征( multiple organ dysfunction syndrome in the elderly, MODSE)的專用診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。由于目前臨床常用的評(píng)分系統(tǒng)并非專門為MODSE而設(shè)計(jì)，為比較各評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)MODSE患者預(yù)后的價(jià)值，本研究共選取了五種評(píng)分系統(tǒng)，力求為MODSE預(yù)后評(píng)估及醫(yī)療資源的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解放軍總醫(yī)院呼吸科、外科和急診科重癥監(jiān)護(hù)室，2009-01-01至2014-03-31收治的65歲及以上MODSE患者。MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案, 2003)》[2]。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后24 h內(nèi)死亡；(2)住院期間因各種原因自動(dòng)出院，未獲知確切預(yù)后；(3)病歷資料缺失，影響后續(xù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 資料采集 收集患者一般信息、既往史、個(gè)人史、主要治療措施及轉(zhuǎn)歸；入住重癥監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)采集的基本生命體征、Glasgow昏迷評(píng)分(glasgow coma scale, GCS)[3]、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)、血?dú)夥治?等的最差值。依據(jù)患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后28 d內(nèi)是否死亡劃分為死亡組和生存組。

1.3 分析方法 將病歷系統(tǒng)收集得到的臨床資料進(jìn)行急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)[4]、急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅲ, APACHE Ⅲ)[5]、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ, SAPS Ⅱ)[6]、序貫臟器衰竭評(píng)估評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)[7]、老年多器官功能不全評(píng)分(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly score, MODSES)[8]的計(jì)算并匯總。評(píng)分均參照文獻(xiàn)方法計(jì)算。比較生存組與死亡組的基本情況、發(fā)病誘因、既往基礎(chǔ)疾病和不同評(píng)分分值，采用受試者工作特征(receiver operator characteristic, ROC)曲線分析，計(jì)算各評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線下面積(area under the curve, AUC)、靈敏度、特異度、Youden指數(shù)，并確定最佳截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 465例中，男299例，女166例；年齡65～96歲，平均(77.1±7.1)歲。生存組188例，死亡組277例，總病死率為59.57%。生存組平均(75.9±7.2)歲，低于死亡組(78.0±6.9)歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；生存組男115例，女73例，死亡組男184例，女93例，兩組性別比構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。生存組功能障礙器官數(shù)少于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存組GCS分值高于死亡組(P<0.001)，而死亡組APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ、SOFA和MODSES分值均高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。MODSE第一位的發(fā)病誘因是感染，占病例總數(shù)的79.6%；其中肺部感染最常見(jiàn)，占以感染為誘發(fā)因素患者總數(shù)的83.5%，其他部位感染合計(jì)16.5%。在統(tǒng)計(jì)的患者發(fā)病前已患的11種基礎(chǔ)疾病中，93.3%的患者患有1種及以上的基礎(chǔ)疾病，同一患者最多患有6種基礎(chǔ)疾病。基礎(chǔ)疾病患病率前五位依次為：高血壓(57.9%)、冠心病(44.3%)、糖尿病(27.3%)、腦血管疾病(26.7%)、慢性阻塞性肺疾病(18.5%)。

比較指標(biāo)生存組(n=188)死亡組(n=277)P體重指數(shù)(kg/m2)23.09±4.4022.26±4.50 0.052基礎(chǔ)疾病種類2.42±1.382.36±1.360.647功能障礙器官數(shù)2.76±0.873.73±1.04<0.001GCS(分)11.89±4.067.77±4.58<0.001APACHEⅡ(分)18.99±6.7526.55±7.67<0.001APACHEⅢ(分)64.35±24.3296.10±29.74<0.001SAPSⅡ(分)39.43±14.4858.21±17.98<0.001SOFA(分)5.96±3.409.49±4.21<0.001MODSES(分)9.58±3.9714.05±4.18<0.001

2.2 ROC分析結(jié)果 五種評(píng)分系統(tǒng)的結(jié)果分別是AUC0.746～0.796；APACHE Ⅲ的靈敏度(0.780)最高，而APACHE Ⅱ的特異度 (0.835) 最高；APACHE Ⅲ評(píng)分反映診斷試驗(yàn)真實(shí)性的指標(biāo)Youden指數(shù)(0.461)最大，但按照P=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，尚不能認(rèn)為APACHE Ⅱ(P=0.113)、SAPS Ⅱ(P=0.381)、SOFA(P=0.052)和MODSES(P=0.319)的Youden指數(shù)與APACHE Ⅲ的Youden指數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；APACHE Ⅲ的最佳截?cái)帱c(diǎn)為71.5(表2)。

表2 五種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)MODSE患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值比較

注：MODSE表示老年多器官功能不全綜合征； ①P值是各AUC與0.5比較的結(jié)果，表示有無(wú)診斷能力

3 討 論

曾有學(xué)者將MODS描述為：急性威脅生命的全身性穩(wěn)態(tài)破壞后，序貫出現(xiàn)的隱匿、可逆的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官系統(tǒng)功能障礙。盡管人類對(duì)MODS發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)在逐漸加深，但MODS仍是危重患者的主要死因[9]?！半[匿”暗藏著風(fēng)險(xiǎn)，“可逆”又讓我們看到希望，與MOFE簡(jiǎn)單地將器官衰竭劃分為“存在”和“不存在”不同，MODSE的概念反映了病情變化的連續(xù)性，有利于器官功能的恢復(fù)及MOFE的早期預(yù)防和治療。對(duì)于多器官受累的MODSE，要做到早期診斷、預(yù)防、及時(shí)評(píng)估預(yù)后并調(diào)整治療方案，評(píng)分系統(tǒng)可能是目前能夠依靠的最佳手段。

由于MODSE病變器官的多樣性和復(fù)雜性，臨床工作中經(jīng)常采用綜合多種指標(biāo)的評(píng)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)估病情及判斷預(yù)后。在本研究比較的五種評(píng)分系統(tǒng)中，APACHE Ⅱ、APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和SOFA均是重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用較廣、評(píng)價(jià)較高的評(píng)分系統(tǒng)，但均不是針對(duì)MODSE而設(shè)計(jì)的；而MODSES則是針對(duì)MODSE建立的一種較新的評(píng)分系統(tǒng)，既往研究不多。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是一種早期的、復(fù)雜而可靠的評(píng)價(jià)工具[10]，是一種比較成功的評(píng)分系統(tǒng)，經(jīng)常在評(píng)分系統(tǒng)對(duì)比研究中作為參照。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅲ不僅靈敏度最好，其反映診斷價(jià)值真實(shí)性的指標(biāo)Youden指數(shù)也同樣最高，對(duì)AUC進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅲ> SAPS Ⅱ> MODSES> APACHE Ⅱ> SOFA。既往一項(xiàng)關(guān)于評(píng)分系統(tǒng)對(duì)心源性休克合并急性心肌梗死患者預(yù)后評(píng)估價(jià)值的研究也顯示，SAPS Ⅱ和APACHE Ⅲ的AUC大于APACHE Ⅱ[11]。綜合分析反映準(zhǔn)確度、真實(shí)性和診斷價(jià)值的指標(biāo)后，診斷效能前3位的評(píng)分依次為：APACHE Ⅲ、SAPS Ⅱ和MODSES。APACHE Ⅲ增加了5個(gè)參數(shù)并引入了酸堿評(píng)分及神經(jīng)學(xué)評(píng)分，更全面地考查了臟器功能紊亂情況[12]，其優(yōu)良的診斷效能在筆者針對(duì)MODSE預(yù)后評(píng)估的對(duì)比研究中也得到了證實(shí)，但增加實(shí)際工作中的評(píng)分計(jì)算工作量是其不足之處。而SAPS Ⅱ納入指標(biāo)也較多，曾有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年患者SAP Ⅱ 預(yù)測(cè)死亡的能力優(yōu)于APACHE Ⅱ[13]，本研究也證實(shí)了這點(diǎn)。在本研究中，MODSES的診斷效能優(yōu)于APACHE Ⅱ和SOFA，但作為新建立的有針對(duì)性的評(píng)分系統(tǒng)，還需要更多的大樣本驗(yàn)證并且有進(jìn)一步改進(jìn)的空間和必要。與臨床上常用的APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)相比較，SOFA評(píng)分系統(tǒng)觀察指標(biāo)較少，評(píng)分方法簡(jiǎn)單，更易于臨床操作[14]，但這很可能也是本研究中該評(píng)分系統(tǒng)表現(xiàn)欠佳的重要原因；通過(guò)對(duì)比其與APACHE Ⅲ Youden指數(shù)的差異，P值(0.052)已接近0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，如果繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，有可能發(fā)現(xiàn)二者存在差異。

本研究表明，評(píng)分系統(tǒng)可以在MODSE患者預(yù)后評(píng)估方面發(fā)揮重要的作用，但作為一個(gè)單中心的研究，受病例數(shù)量等因素制約，難免存在局限性。目前，針對(duì)MODSE專用評(píng)分系統(tǒng)的研究還很少，面對(duì)該病的防治現(xiàn)狀有必要盡早建立、驗(yàn)證并推廣可靠有效的MODSE專用評(píng)分系統(tǒng)，希望有更多的醫(yī)務(wù)工作者投入到這個(gè)意義重大的研究上來(lái)，以大幅降低該病病死率，改善患者生活質(zhì)量。

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(2014-08-03收稿 2014-09-19修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Application of five scoring systems to prognostic evaluation in multiple organ dysfunction syndrome in the elderly

ZHAO Zhirui1, WANG Huijuan2, ZHANG Xin1, GUO Chao3, and XIE Lixin1.

1. Department of Respiratory Disease, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China; 2. Department of Respiratory Disease, Beijing ChaoYang Hospital, Beijing 100020, China; 3. Department of Cardiovascular Disease, Fu Wai Hospital, Beijing 100037,China

Objective To compare the prognostic value of five scoring systems in patients with multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE). Methods In this study, we collected the clinical data of 465 patients with MODSE. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅲ (APACHE Ⅲ) score, Simplified Acute Physiology Score Ⅱ (SAPS Ⅱ), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score and Multiple Organ Dysfunction Syndrome in the Elderly Score(MODSES) were all calculated. The prognostic values of five scoring systems were evaluated by receiver operator characteristic(ROC) curve. Results In receiver operating characteristic curve analysis, the area under the curve was 0.768( 95%CI, 0.725-0.811) for APACHE Ⅱ, 0.796(95%CI, 0.755-0.837) for APACHE Ⅲ, 0.789(95%CI, 0.748-0.830) for SAPS Ⅱ, 0.746(95%CI, 0.701-0.791) for SOFA and 0.783(95%CI, 0.740-0.825) for MODSES, APACHE Ⅲ had the highest sensitivity of 0.780, and APACHE Ⅱ had the highest specificity of 0.835. Conclusions The five scoring systems showed satisfactory forecasting ability in prognostic prediction of patients with MODSE. The scoring systems with high prognostic values are APACHE Ⅲ, SAPS Ⅱ and MODSES.

multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; effectiveness evaluation

國(guó)家自然科學(xué)基金(81170008)

趙志銳，碩士研究生，醫(yī)師，E-mail：georgezzr@163.com

1.100853北京，解放軍總醫(yī)院呼吸科；2.100020，北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸科；3.100037北京，阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科

解立新，E-mail：xielx@263.net

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