孟 玲，楊永強(qiáng)，遲 瑞

早期心理干預(yù)預(yù)防交通事故創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的效果

孟 玲1，楊永強(qiáng)1，遲 瑞2

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；心理干預(yù)；車禍；交通傷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post tramatic stress disorder，PTSD)是指突發(fā)性、威脅性或?yàn)?zāi)難性生活事件導(dǎo)致個(gè)體延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)存在的精神障礙，主要表現(xiàn)為重復(fù)的侵入性創(chuàng)傷體驗(yàn)、持續(xù)的警覺(jué)性增高，以及對(duì)相關(guān)場(chǎng)景的持續(xù)性回避三大核心癥狀[1]。以往對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究主要集中于親歷戰(zhàn)爭(zhēng)的傷員，隨后對(duì)重大自然災(zāi)害后災(zāi)民PTSD的研究也越來(lái)越普遍[2]，但是關(guān)于車禍后PTSD防治的研究較少[3，4]。

交通事故是一種嚴(yán)重的突發(fā)應(yīng)激性生活事件，幸存者存在不同程度心理應(yīng)激反應(yīng)。隨著私家車的普及，交通事故較自然災(zāi)害更為常見(jiàn)，車禍導(dǎo)致的交通傷逐年增多，因此有效避免或減少車禍后引發(fā)PTSD有重要意義。筆者于2012-06至2013-06對(duì)高速公路親歷車禍的傷員進(jìn)行早期心理干預(yù)，探討高速公路交通傷后入院早期進(jìn)行心理干預(yù)對(duì)預(yù)防PTSD發(fā)生的影響及意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇因高速公路交通傷收入我院治療的患者52例，其中男33例，女19例，年齡20～47歲，平均34.6歲。文化程度：大學(xué)及以上19例，中學(xué)23例，小學(xué)10例。52例隨機(jī)分為心理干預(yù)組與對(duì)照組，每組各26例，兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、受傷程度具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷員損傷評(píng)分表(iniury severity score，ISS)測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)在10分以上(含)，20分以下的重傷員；(2)年齡18～55周歲；(3)文化程度在小學(xué)文化及以上；(4)自愿接受本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往精神病史及家族史者；(2)嚴(yán)重顱腦損傷；(3)短期內(nèi)曾經(jīng)接受過(guò)心理治療者。

1.2 評(píng)定工具

1.2.1 傷員損傷評(píng)分表 創(chuàng)傷評(píng)分法是對(duì)傷員傷情嚴(yán)重程度評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)方法。ISS≥20分定為危重傷員，10分≤ISS<20分定為重傷員，ISS<10分定為輕傷員。

1.2.2 PTSD-SS 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一種自評(píng)量表，共有24個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分方法，總分≥50分為陽(yáng)性，得分越高表明應(yīng)激障礙越嚴(yán)重[5]。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 心理干預(yù)組除給予對(duì)癥治療外，提供認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)進(jìn)行心理干預(yù)。CBT治療的目標(biāo)不僅僅是針對(duì)行為、情緒等外在表現(xiàn)，更深層次地分析其思維活動(dòng)和應(yīng)付現(xiàn)實(shí)的策略，找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正，旨在通過(guò)改變患者對(duì)自己以及他人，或?qū)κ挛锏目捶ㄅc態(tài)度來(lái)改變心理問(wèn)題。入院后前7 d給予心理干預(yù)1次/d ，30 min/次，第8天后改為1次/周，50 min/次，共進(jìn)行為期1個(gè)月的心理干預(yù)。對(duì)照組只給予常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3.2 評(píng)價(jià)方法 從入院接受治療開(kāi)始計(jì)算，1、2、3個(gè)月后分別測(cè)試PTSD-SS，評(píng)估患者PTSD癥狀，分別計(jì)算并比較兩組出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 結(jié)果 在入院接受治療后1、2、3個(gè)月，心理干預(yù)組出現(xiàn)PTSD分別為1、3、1例，共4例，發(fā)生率13.3%；對(duì)照組發(fā)生PTSD分別為9、2、2例，共13例，發(fā)生率43.3%。對(duì)照組PTSD發(fā)生率高于心理干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.0790，P=0.0078)。

2 討 論

對(duì)于高速公路車禍導(dǎo)致的交通傷，現(xiàn)有的急救模式只注重針對(duì)具體損傷的部位進(jìn)行搶救治療，忽略了傷員精神心理上的變化。尤其是無(wú)顱腦外傷史及昏迷史的患者，很多PTSD的癥狀如睡眠障礙、控制不住回想創(chuàng)傷經(jīng)歷、感到與人疏遠(yuǎn)、與親人感情變淡，以及反復(fù)出現(xiàn)創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢(mèng)等，往往被誤認(rèn)為是“正常現(xiàn)象”從而未及時(shí)治療。這樣不僅增加了患者痛苦和家人負(fù)擔(dān)，還會(huì)延長(zhǎng)治愈時(shí)間。PTSD患者的自殺危險(xiǎn)性高達(dá)19%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。這是因?yàn)镻TSD患者不但具有自身獨(dú)特的癥狀學(xué)特征，常常還伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，同時(shí)，長(zhǎng)期的精神緊張和失眠也會(huì)加重機(jī)體的生理負(fù)荷，增加了諸如冠心病、高血壓、消化性潰瘍、腫瘤和其他心身疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這些軀體因素與心理因素相互作用的結(jié)果，往往會(huì)進(jìn)一步降低PTSD患者對(duì)心理創(chuàng)傷和社會(huì)生活壓力的應(yīng)對(duì)能力，使他們的主觀絕望感加深，從而自殺風(fēng)險(xiǎn)增高。

本研究表明，應(yīng)用早期心理干預(yù)的方法，能夠有效降低PTSD的發(fā)生率，對(duì)于高速公路交通傷傷員的救治有重要意義。但是在臨床實(shí)施推廣的難度在于，首先需要提高傷員本人及家屬對(duì)于心理干預(yù)的接受程度；其次，全國(guó)范圍內(nèi)在急診配置專職心理醫(yī)師僅有武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心，尚未普及，若只能以會(huì)診和協(xié)助診療的方式對(duì)因車禍交通傷入院救治的患者進(jìn)行心理干預(yù)，流程繁瑣必然會(huì)影響治療進(jìn)度；再次，心理干預(yù)的費(fèi)用對(duì)于一些家庭也是需要考慮的因素。

鑒于此，結(jié)合筆者診療經(jīng)驗(yàn)，建議為救援現(xiàn)場(chǎng)的工作人員、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的緊急醫(yī)療人員，以及接診的急診科醫(yī)師普及早期心理干預(yù)技術(shù)，第一時(shí)間為傷員提供心理援助。該類人員并不一定需要長(zhǎng)期的專業(yè)培訓(xùn)，很可能僅僅是緊急狀況下施救者的語(yǔ)氣或是簡(jiǎn)單的幾句詢問(wèn)就可以給予傷員內(nèi)心莫大的安慰和支持。待傷者生命體征平穩(wěn)以后，再請(qǐng)專職的心理醫(yī)師或精神科醫(yī)師進(jìn)行心理治療，給予情感支持和鼓勵(lì)情緒宣泄，讓傷員在有限的時(shí)間與空間下適度宣泄其恐懼、憤怒、哀慟等情緒，改變不合理認(rèn)知，有效降低PTSD發(fā)生率提高生活質(zhì)量，筆者也將繼續(xù)追蹤52例被試3個(gè)月后的健康狀況。

[1] American Psychiatric Association Diagnostic and statistic mental disorders，4th edn (DSM-iv).American Psychiatric Association，Washington，DC.1994.

[2] 何 躍，張洪濤.創(chuàng)收應(yīng)激障礙的心理學(xué)效應(yīng)和心理康復(fù)[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(16)：2346-2347.

[3] 施建國(guó)，侯振海，周繼紅，等.高速公路交通傷后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(12)：934-936.

[4] 夏俊杰，劉志榮，施建國(guó)，等.高速公路車禍創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙18例臨床分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(6)：571-572.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)會(huì).中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：96-97.

[6] 劉光雄，楊來(lái)啟，許向東，等.車禍?zhǔn)录髣?chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16(1)：18-20.

[7] Turker P，Zaninelli R，Yehuda R，etal. Paroxetine in the treatment of chronic posttraumatic stress disorder：results of a placebocontrolled，flexible-dosage trial[J].J Clin Psychiatey,2001,62(11):860.

(2013-11-22收稿 2013-12-25修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

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孟 玲，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mall：mengling101@163.com

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