王 琴，王小路，李永誠，李 靜，馬 蘭，張 嫻

經(jīng)上頜竇后外壁入路切除復(fù)發(fā)鼻咽纖維血管瘤1例

王 琴1，王小路2，李永誠3，李 靜1，馬 蘭1，張 嫻1

鼻咽纖維血管瘤；上頜竇后外側(cè)壁；復(fù)發(fā)；進(jìn)路；翼腭窩

鼻咽纖維血管瘤是發(fā)生于鼻咽腔的高度血管化纖維化良性腫瘤，由于其起源部位較深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多源血管供應(yīng)，常侵犯蝶竇、篩竇、翼腭窩、顳下窩、眼眶，甚至前中顱窩，徹底切除有較大困難，我院2013-04-21收治1例，經(jīng)上頜竇后外壁入路切除復(fù)發(fā)鼻咽纖維血管瘤，取得較好效果，報告如下。

1 病例報告

患者，男，18歲，確診鼻咽纖維血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma ，JNA)，曾行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部瘤體切除術(shù)。術(shù)后3個月再次出現(xiàn)鼻塞、出血，副鼻竇CT提示鼻咽部腫瘤復(fù)發(fā)，占據(jù)鼻咽腔2/3以上空間(圖1)。經(jīng)增強(qiáng)CT檢查明確瘤體向后波及右側(cè)翼管、向前波及中鼻甲后端1/3，向外侵入翼腭窩，向上達(dá)蝶竇底壁、向內(nèi)與鼻中隔后端黏連，屬Radkowski分類[1]Ⅱa期。檢查明確瘤體主要供血和靜脈回流為：頜內(nèi)動靜脈，翼管動靜脈，明確瘤體血管類型，預(yù)估術(shù)中可能的出血量。

手術(shù)在全麻鼻內(nèi)鏡下完成。鼻腔進(jìn)路，骨折外箭頭所指纖維血管瘤的大小占據(jù)鼻咽腔2/3以上空間移下鼻甲，切除中鼻甲，在其后端外上方找到蝶腭孔，電凝蝶腭動靜脈，自鼻腔外側(cè)壁分離腫塊，切除腫塊突出于鼻咽部分；腫塊翼腭窩部分的處理，于鼻丘前方做黏骨膜切口，暴露下鼻甲附著部上頜竇內(nèi)側(cè)壁，鑿開進(jìn)入上頜竇，向后擴(kuò)大骨窗與上頜竇口融合，充分顯露上頜竇，鑿開上頜竇后外側(cè)壁，進(jìn)入翼腭窩，使上頜竇、翼腭窩與鼻咽部貫通，電凝頜內(nèi)動脈腫瘤分支供血，自翼腭窩向內(nèi)側(cè)分離腫塊，將腫塊推入后鼻腔；從對側(cè)鼻腔中隔后端貫通式切開游離腫塊內(nèi)側(cè)；進(jìn)一步分離腫塊外側(cè)及上方，見腫塊根部位于翼管，電刀切斷，完整切除腫物，充分止血，碘紡紗條及膨脹海綿填塞雙側(cè)鼻腔止血。術(shù)中出血約1200 ml，術(shù)中術(shù)后輸血漿300 ml，紅細(xì)胞800 ml。

圖1 術(shù)前鼻咽部軸位及增強(qiáng)CT

術(shù)后4 d拆除鼻腔填塞海綿及碘紡紗條，凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面(1次/2 d，15 d)后需要時行適當(dāng)清理鼻痂。術(shù)后45 d術(shù)腔基本上皮化，術(shù)后2個月鹽水清洗鼻痂,1/d，嗅覺正常，略感干燥。術(shù)后6個月CT檢查無復(fù)發(fā)(圖2)。

圖2 術(shù)后6個月鼻咽部CT

2 討 論

JNA往往源自枕骨斜坡和蝶骨，沿顱底自然孔隙和骨縫侵犯[2]，部位較深，血供豐富，生長迅速。經(jīng)傳統(tǒng)的硬腭進(jìn)路難于徹底處理翼腭窩部位的瘤體，出血也給手術(shù)帶來極大風(fēng)險。本例第一次手術(shù)經(jīng)鼻腔內(nèi)鏡下摘除鼻咽部瘤體，術(shù)后迅速復(fù)發(fā)，主要是術(shù)中未徹底切除瘤體起源部分的翼管及翼腭窩殘余。本次手術(shù)經(jīng)鼻腔外側(cè)壁進(jìn)入上頜竇、切除上頜竇后外側(cè)壁，可充分暴露翼腭窩、蝶骨及翼管等部位，能充分電凝頜內(nèi)動靜脈、翼管動靜脈，達(dá)到減少術(shù)中出血，切盡瘤體的目的。術(shù)中切除中鼻甲對鼻腔生理功能的影響主要為術(shù)后鼻腔干燥，術(shù)后半年依然有少許塊狀鼻痂，鹽水容易清潔。術(shù)后創(chuàng)腔完全上皮化歷時45 d，與鼻腔創(chuàng)面大小有關(guān)。腫瘤根部源自蝶骨翼突根部的海綿狀骨是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要相關(guān)因素[3]，本例源自蝶骨翼管，未做局部骨質(zhì)磨除，術(shù)后6個月未復(fù)發(fā)。經(jīng)鼻腔外側(cè)壁上頜竇后外側(cè)壁進(jìn)路處理翼腭窩瘤體、對鼻腔功能的影響最小化，是鼻咽聯(lián)合翼腭窩甚至顳下窩手術(shù)的可取通道，適于 Radkowski分類[1]Ⅱa～Ⅲa期JNA以及復(fù)發(fā)JNA手術(shù)。

[1] Radkowski D ,McGill T,Healy G B,etal.Angiofibroma Changes in staging and treatment[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996,122(2):122-129.

[2] 李曉娟,張燕群,袁署輝.CT增強(qiáng)掃描和DSA診斷鼻咽纖維血管瘤的價值研究[J].人民軍醫(yī),2012,55(3):243-244.

[3] 蔡 葶,周 兵,黃 謙,等.鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)預(yù)后因素分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志 ,2011,24(22):1035-1039.

(2013-10-29收稿 2013-12-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

王 琴，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wangqin558899@163.com

1.650111昆明，武警云南總隊醫(yī)院眼耳鼻喉科；2.100039北京，武警總醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科；3.650001，昆明，微笑行動慈善口腔醫(yī)院

王小路，E-mail: wxl13341050@163.com

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