羅 凱，汪賢聰，彭 梅

不合理用藥致急性腎衰竭2例

羅 凱，汪賢聰，彭 梅

不合理用藥； 藥物不良反應(yīng)；腎衰竭

2013年我院收治2例青年急性胃腸炎和急性上呼吸道感染，在支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)診治過程中因用藥不合理導(dǎo)致急性腎衰竭(acute renal failure, ARF)，經(jīng)我院救治后恢復(fù)良好。筆者網(wǎng)上查閱2003-2013年藥物引起急性腎衰竭的報(bào)道并不少見，一般用藥療程長(zhǎng)，劑量大。此2例用藥時(shí)間短，且劑量在正常范圍內(nèi)，實(shí)屬罕見。

1 病例報(bào)告

1.1 病例1 男，26 歲，因“腹瀉2 d，發(fā)熱1 d，腎功能異常入院。入院前2 d因進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)腹瀉，7～10次/d，進(jìn)食差，飲水量少，伴惡心、嘔吐，每日尿量在1000 ml以上。入院前1 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39 ℃，在支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)給予抗感染治療，慶大霉素24萬U，1次/d,靜脈滴注，阿昔洛韋1 g, 1次/d，補(bǔ)液量為750 ml左右，治療2 d后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，每日尿量減少至200 ml，入院前半天在我院查血尿素氮(BUN)26.24 mmol/L，血清肌酐(SCr) 450 μmol/L，血尿酸(UA)707 μmol/L。入院診斷為：(1)急性腎衰竭；(2)急性胃腸炎。考慮慶大霉素有腎毒性作用，故立即停用慶大霉素、阿昔洛韋。經(jīng)堿化尿液、改善微循環(huán)、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，同時(shí)行血液透析治療，尿量逐漸恢復(fù)正常，24 d后復(fù)查血 BUN 6.9 mmol/L，UA 402 μmol/L，Cr 108 μmol/L。出院后隨訪一般情況良好，未訴不適。

1.2 病例2 男，18歲，因“發(fā)熱3 d”入院。入院前在支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)給予抗感染治療3 d，同時(shí)間斷服用布洛芬9片(總量2.7 g)后大量出汗，發(fā)生少尿,入院前24 h頻繁嘔吐，少尿，有脫水表現(xiàn)，急查BUN 23.6 mmol/L，SCr 447 mol/L，入院診斷為:(1)急性腎衰竭; (2)急性上呼吸道感染。考慮大量失液后腎臟灌注不足，給予大量補(bǔ)液、堿化尿液、護(hù)腎、止吐、護(hù)肝、維持水電解質(zhì)平衡等治療后，48 h后出現(xiàn)大量排尿, 12 d后腎功能恢復(fù)并出院。

2 討 論

腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官，且對(duì)藥物毒性反應(yīng)特別敏感，當(dāng)前因藥物引起的腎損害日趨增多，主要表現(xiàn)為腎毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)。臨床引起ARF的藥物主要包括氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID)及頭孢菌素類抗生素等[1]。慶大霉素引起近端腎小管損傷，致使腎小球?yàn)V過功能減少和腎小管上皮細(xì)胞壞死與ARF。慶大霉素的腎毒性與劑量、時(shí)間有關(guān)，其嚴(yán)重度與劑量、時(shí)間成正比[2]，規(guī)范用藥是預(yù)防的重要措施。

2.1 用藥情況 病例1在衛(wèi)生隊(duì)診斷為急性胃腸炎后采取了多種藥物聯(lián)合治療。慶大霉素和阿昔洛韋均有腎損害的不良反應(yīng)，在患者大量失液而又未能補(bǔ)充足量的液體情況下，未引起臨床醫(yī)師的足夠重視，給予了常規(guī)劑量的腎毒性藥物。病例2中也同樣存在發(fā)熱情況下體液的大量丟失后隨意的超量使用非甾體抗炎藥。2例患者發(fā)生 ARF 雖然并不能完全排除感染、失液等因素，但與腎損害藥物的應(yīng)激也有一定關(guān)系。

2.2 加重腎損害的藥物因素

2.2.1 慶大霉素和阿昔洛韋 近年許多報(bào)道證實(shí)，慶大霉素不在體內(nèi)代謝，1%經(jīng)膽道排泄外,99%經(jīng)腎小球?yàn)V過，約40%被近端小管重吸收,在腎間質(zhì)其濃度約為血漿濃度的20～30倍,加之慶大霉素與腎皮質(zhì)有特殊的親和力，易被腎組織細(xì)胞攝取,并在溶酶體內(nèi)積聚影響溶酶體漿和膜的功能。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)慶大霉素積聚引起溶酶體膜破裂釋出時(shí)，又能與線粒體結(jié)合導(dǎo)致功能和能量利用發(fā)生障礙，致使腎細(xì)胞死亡[3],從而發(fā)生ARF。阿昔洛韋也主要經(jīng)腎臟排泄，60%～90%以原形經(jīng)腎小管分泌，少數(shù)由腎小球?yàn)V過，約15%以代謝產(chǎn)物的形式排出。該藥物在尿液中相對(duì)不溶，在腎小管，尤其是遠(yuǎn)曲小管尿液流速減慢時(shí)，容易引起結(jié)晶沉積，且與UA形成的結(jié)晶類似，多為針尖狀，易被巨噬細(xì)胞吞噬，常導(dǎo)致腎單位阻塞，引起間質(zhì)充血和出血，腎血流減少，最終導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生 ARF[4-6]。正常情況下血容量不減少，常規(guī)劑量慶大霉素一般不會(huì)導(dǎo)致急性腎衰蝎,但當(dāng)嘔吐、腹瀉，導(dǎo)致大量體液丟失、血容量不足時(shí)，極易發(fā)生腎臟損害。因?yàn)閼c大霉素腎毒性與血漿濃度呈正相關(guān)，當(dāng)血漿濃度>12 μg/ml時(shí)，腎毒性明顯增加。無疑當(dāng)血容量降低時(shí)，若不先補(bǔ)足血容量，常規(guī)劑量的慶大霉素也會(huì)致使血漿內(nèi)濃度>12 μg/ml,引起腎損害[7]。例1在脫水情況下給予慶大霉素及阿昔洛韋后出現(xiàn)尿量急劇減少，與發(fā)生 ARF 有關(guān)。

2.2.2 布洛芬 應(yīng)用 NSAID 時(shí)，腎臟合成前列腺素(PGs)受阻，并引起血管收縮、腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率降低，從而引起缺血性腎損傷[3]。例2反復(fù)多次服用布洛芬后大量失液，未能及時(shí)補(bǔ)液，出現(xiàn)ARF，故例2應(yīng)選用物理降溫或其他對(duì)腎功能影響較小的解熱鎮(zhèn)痛藥物。

2.3 藥源性腎損害的預(yù)防 (1)臨床使用氨基糖苷抗生素治療血容量不足患者時(shí)，一定要注意先補(bǔ)足血容量,維持血電解質(zhì)酸堿平衡,然后再應(yīng)用抗生素，慎用于已有腎損害的患者或老年患者。因病情必須應(yīng)用者需綜合評(píng)估患者病情及身體狀況，根據(jù)內(nèi)生Cr清除率制定個(gè)體化治療方案，如適當(dāng)減少劑量、降低給藥濃度、延長(zhǎng)給藥間隔等。(2)臨床用藥應(yīng)及時(shí)復(fù)查腎功能指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)立即停藥并積極采取干預(yù)措施，盡可能減少腎損害。(3)避免與其他有腎毒性的藥物合用，尤其是對(duì)腎功能不全患者更應(yīng)慎用。

2.4 藥源性不良反應(yīng)處理措施 慶大霉素及阿昔洛韋用藥過程出現(xiàn)不適癥狀，如腰腹脹痛、惡心、嘔吐、尿量減少等，應(yīng)立即停藥，及時(shí)檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)并積極治療，包括血液透析、堿化尿液和水化治療等，以促進(jìn)藥物排泄。文獻(xiàn)[8，9]報(bào)道，阿昔洛韋應(yīng)用過量后及時(shí)行血液透析，不僅有助于血中藥物的排泄，而且有助于體內(nèi)毒素的排泄及腎功能恢復(fù)，對(duì)改善預(yù)后最為重要。

本組2例為青年男性，發(fā)生 ARF后及時(shí)采取有效救治措施，出院后隨訪一般情況良好，未訴不適，但尚不能確定對(duì)其中年以后腎功能是否造成不良影響，目前仍在隨訪中。為避免類似情況，基層衛(wèi)生隊(duì)在處理嘔吐、腹瀉、大量丟失體液、血容量不足患者時(shí)，更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇有腎毒性藥物，注意配伍、劑量、用法等。

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(2013-06-18收稿 2013-09-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

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羅 凱，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: 425384125@qq.com

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