李成宏，沈 澤，劉先波，張琴美

在鋼絲引導(dǎo)下完成困難氣道氣管插管27例

李成宏1，沈 澤2，劉先波1，張琴美2

鋼絲；普通喉罩；氣管插管；困難氣道

氣管插管是進(jìn)行呼吸道管理的前提，是麻醉手術(shù)安全的重要保障。據(jù)報(bào)道困難氣道的發(fā)生率為1%～4%[1]，目前解決困難氣道較好的辦法有在可視喉鏡、纖維支氣管鏡、光棒等輔助下氣管插管，但往往由于設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜等原因難以普及。筆者采用鋼絲引導(dǎo)，經(jīng)普通喉罩進(jìn)行氣管插管27例，取得了滿意的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010-01至2012-12，擇期擬在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下手術(shù)的患者27例，男18例，女9例，年齡23～78歲，體重42～86 kg，身高150～181 cm，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前采用上下唇咬合試驗(yàn)2、3級(jí)，下頜骨長(zhǎng)度≤9 cm，頸部活動(dòng)度<80°，Mallampti分級(jí)法預(yù)測(cè)氣道等級(jí)≥Ⅲ級(jí)等綜合方法評(píng)估，認(rèn)定全組均為困難氣道患者。

1.2 準(zhǔn)備用品 挑選一根使用過(guò)但未變形的中心靜脈穿刺導(dǎo)引鋼絲，清洗后消毒備用。根據(jù)患者體重選擇相應(yīng)的一次性普通喉罩，剪去喉罩隔柵。帶側(cè)孔的螺紋管連接頭一個(gè)。

1.3 方法 患者入室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后監(jiān)測(cè)BP、ECG、SPO2和HR。將C形臂X線機(jī)調(diào)整到患者氣管側(cè)位待用。采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.12 mg/kg，芬太尼3 μg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。緊閉面罩吸氧5 min后開(kāi)始誘導(dǎo)，待患者意識(shí)消失、肌松滿意后，置入喉罩，充氣15～20 ml，檢查喉罩位置是否恰當(dāng)。喉罩位置滿意后，連接麻醉機(jī)控制呼吸。左手固定喉罩，右手經(jīng)喉罩置入鋼絲，遇阻力時(shí)調(diào)整鋼絲置入方向，直至順利置入35～40 cm，將鋼絲近端從螺紋管連接頭側(cè)孔處穿出。C形臂X線機(jī)氣管側(cè)位攝片，確認(rèn)鋼絲在氣管內(nèi)后，拔除喉罩，經(jīng)鋼絲引導(dǎo)插入適當(dāng)型號(hào)的氣管導(dǎo)管，拔除導(dǎo)引鋼絲，根據(jù)氣管插管后PETCO2波形連續(xù)10次以上正常，且雙肺呼吸音對(duì)稱，證實(shí)氣管插管成功，調(diào)整氣管導(dǎo)管的位置，連接麻醉機(jī)機(jī)控呼吸。記錄全部患者氣管插管所需時(shí)間、成功例數(shù)、導(dǎo)引鋼絲插入次數(shù)。觀察記錄并發(fā)癥，記錄誘導(dǎo)前(T0)及置入喉罩(T1)、導(dǎo)引鋼絲(T2)、氣管導(dǎo)管后(T3)各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR和SPO2。

1.5 結(jié)果 全組患者氣管插管均獲得成功。導(dǎo)引鋼絲置入次數(shù)：1例3次，3例2次，其余患者均一次順利置入，氣管側(cè)位X線片顯示導(dǎo)引鋼絲在氣管內(nèi)。導(dǎo)引鋼絲置入氣管時(shí)間為6～33 s，平均(12±3) s，完成氣管插管總時(shí)間(開(kāi)始置入喉罩到插入氣管導(dǎo)管 )為85～146 s，平均(112±11) s。T1、T2時(shí)MAP、HR與T0相比無(wú)明顯變化(P>0.05)，T3時(shí)MAP、HR明顯高于T1、T2時(shí)(P<0.01)，全組患者各時(shí)間點(diǎn)SPO2均保持在100%(P>0.05，表1)。全組患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

指標(biāo)T0T1T2T3MAP(mmHg)83±4 81±7 80±8 89±5① HR(次/min)76±1073±1275±1185±12①SPO2(%)100100100100

注：與T1、T2比較，①P<0.01

2 討 論

氣管內(nèi)插管是保證氣道通暢最為有效、可靠的方法，然而在實(shí)際工作中，往往會(huì)遇到一些困難氣道，難以用常規(guī)的方法插入氣管導(dǎo)管。逆行氣管內(nèi)插管術(shù)雖然成功率較高，但操作費(fèi)時(shí)，創(chuàng)傷較大，患者較痛苦，有時(shí)還會(huì)遇到困難。喉罩作為一種上氣道通氣工具，可用于各種緊急氣道，替代氣管插管進(jìn)行機(jī)控呼吸，但可能發(fā)生漏氣和誤吸等并發(fā)癥。手術(shù)中體位改變，麻醉減淺，咽部分泌物及喉罩內(nèi)充氣壓力改變均可能造成喉罩通氣障礙或失敗[2，3]。近年來(lái)出現(xiàn)了Cookgas等氣管插管型喉罩，在常規(guī)方法氣管插管失敗的患者中應(yīng)用取得了良好的效果[4]，但由于成本較高，在基層醫(yī)院難以推廣。喉罩是一種特殊型的通氣管，在其通氣導(dǎo)管的前端銜接一個(gè)用硅橡膠制成的凹形套囊，喉罩型號(hào)、位置恰當(dāng)后，該凹形套囊恰好能蓋住喉頭，隔柵正對(duì)聲門(mén)，為本研究用導(dǎo)引鋼絲插入氣管導(dǎo)管提供了可能。導(dǎo)引鋼絲遠(yuǎn)端柔軟、彎曲，不易損傷周圍組織，只要喉罩位置恰當(dāng)，剪去隔柵后很容易將導(dǎo)引鋼絲置入氣管。由于使用了肌松藥，置入喉罩和經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入氣管導(dǎo)管相對(duì)容易，但因?yàn)闅夤軐?dǎo)管較導(dǎo)引鋼絲粗，且鋼絲較軟，有時(shí)會(huì)在聲門(mén)處受阻[5]，此時(shí)可將患者頭部置于嗅物位，并將氣管導(dǎo)管以導(dǎo)引鋼絲為中心左右輕柔旋轉(zhuǎn)，同時(shí)向前推進(jìn)即可插入氣管，如阻力仍大則需更換較小號(hào)的氣管導(dǎo)管。

在本研究中，導(dǎo)引鋼絲置入次數(shù)：1例3次，3例2次，其余患者均一次順利置入，氣管側(cè)位X線片顯示導(dǎo)引鋼絲在氣管內(nèi)。導(dǎo)引鋼絲置入氣管時(shí)間為6～33 s，平均(12±3) s，置入喉罩、導(dǎo)引鋼絲MAP、HR和誘導(dǎo)前相比較，變化沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明置入喉罩、導(dǎo)引鋼絲的操作對(duì)患者的刺激較小。由于氣管導(dǎo)管相對(duì)較粗、較硬，而困難氣道患者往往存在解剖上的異常，氣管插管又是在鋼絲引導(dǎo)下的盲插，對(duì)咽后壁、會(huì)厭、聲門(mén)的刺激相對(duì)較大，因此MAP、HR較前明顯升高，表明困難氣道在插入氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)加深麻醉。筆者認(rèn)為，經(jīng)導(dǎo)引鋼絲氣管插管法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)整個(gè)插管過(guò)程除放置鋼絲和插入氣管導(dǎo)管外，均可進(jìn)行機(jī)控呼吸，患者不會(huì)因?yàn)槿毖醢l(fā)生意外，安全性較高；(2)無(wú)需使用直接喉鏡，所用鋼絲細(xì)軟，插管過(guò)程不會(huì)造成口腔、喉頭和氣管損傷；(3)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，整個(gè)插管過(guò)程平穩(wěn)；(4)所用插管材料簡(jiǎn)單、容易獲得，成本較低。

需要注意的是：(1)張口度小于2 cm的患者，由于喉罩置入困難，不能采用本方法；(2)對(duì)于手控呼吸有困難者，不能確保麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中呼吸道通暢時(shí)，應(yīng)行清醒氣管插管，置入喉罩控制呼吸后才能使用肌肉松弛藥，如果必需使用肌肉松弛藥，應(yīng)首選琥珀膽堿；(3)置入導(dǎo)引鋼絲后，要用X線攝片確認(rèn)鋼絲的位置，避免將氣管導(dǎo)管插入食管；(4)由于導(dǎo)引鋼絲前端彎曲，因此在通過(guò)喉罩隔柵時(shí)會(huì)遇到阻力，經(jīng)調(diào)整不能置入時(shí)，可換另一端置入，在置入過(guò)程中也不能粗暴操作；(5 )導(dǎo)引鋼絲應(yīng)超過(guò)環(huán)狀軟骨5～10 cm，太淺可能導(dǎo)致鋼絲在拔出喉罩和插入氣管導(dǎo)管時(shí)脫出氣管，太深則可能插入右支氣管。由于國(guó)人成人門(mén)齒到氣管隆突距離24～28 cm[6]，當(dāng)導(dǎo)引鋼絲放入35～40 cm時(shí)，恰能使導(dǎo)引鋼絲應(yīng)超過(guò)環(huán)狀軟骨5～10 cm；(6)本研究病例均為成人，能否應(yīng)用于小兒需進(jìn)一步研究。

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(2013-10-17收稿 2013-12-09修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

李成宏，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：wjbsyylch@sohu.com

678000，武警云南總隊(duì)保山醫(yī)院：1.麻醉科，2外一科

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