安書(shū)強(qiáng)，楊 倩，崔 玲，史長(zhǎng)生，賈曉娟，魏雅娟

無(wú)肝素序貫血液透析改善尿毒癥合并腦出血的療效觀察

安書(shū)強(qiáng)1，楊 倩1，崔 玲1，史長(zhǎng)生1，賈曉娟2，魏雅娟3

目的 觀察無(wú)肝素序貫血液透析對(duì)尿毒癥合并腦出血患者的臨床效果。方法 慢性腎衰竭尿毒癥患者40例隨機(jī)分為無(wú)肝素序貫血液透析組(A組)、單純無(wú)肝素血液透析組(B組)；分別于發(fā)病24 h內(nèi),發(fā)病后第3、7、14 天測(cè)定并比較兩組基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteininase-9，MMP-9)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)；行頭顱CT觀察血腫及水腫體積，分析腦出血的預(yù)后。結(jié)果 兩組發(fā)病后第7、14天與發(fā)病24 h內(nèi)MMP-9、IL-8、IL-10、血腫及水腫體積比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與A組發(fā)病后第7、14天上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；心律失常、心力衰竭、肺部感染影響腦出血的預(yù)后。結(jié)論 尿毒癥合并腦出血采用無(wú)肝素序貫血液透析治療安全有效，值得推廣。

無(wú)肝素透析；序貫透析；尿毒癥；腦出血

腦出血是嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康及生活質(zhì)量的常見(jiàn)病，慢性腎衰竭尿毒癥期患者因合并有頑固性高血壓、血管鈣化、糖尿病等，發(fā)生腦血管意外,尤其是腦出血的概率是普通人群的20～30倍，且預(yù)后均較差，發(fā)病30 d后病死率接近40%～50%[1-4]。由于水鈉潴留，心臟前負(fù)荷加重導(dǎo)致心力衰竭、呼吸衰竭和肺部感染，可降低救治成功率[5,6]。為減輕及預(yù)防腦水腫、水鈉潴留、心臟負(fù)荷等并發(fā)癥，筆者于2004-06至2013-06對(duì)我院行維持性血液透析并發(fā)腦出血20例患者，應(yīng)用無(wú)肝素序貫血液透析[7]實(shí)施搶救治療，并與對(duì)照組比較，前者療效明顯。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 因尿毒癥已行維持性血液透析12個(gè)月以上的腦出血患者40例，均符合尿毒癥期、腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，2]，其中男22例，女18例，年齡45～78歲，平均(63.21±27.54)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病15例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，狼瘡性腎病1例。所有患者均無(wú)合并惡性腫瘤、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化、腦梗死后腦出血、外傷性腦出血，排除服用糖皮質(zhì)激素類(lèi)、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫等藥物，以及使用溶栓劑引起的出血。40例隨機(jī)分為A、B兩組，A組20例行無(wú)肝素序貫血液透析，其中男13例，女7例，平均(59.47±26.39)歲，透析時(shí)間(5.38±2.96)年；B組20例行無(wú)肝素血液透析，其中男9例，女11例，平均為(62.63±28.57)歲，透析時(shí)間(5.64±3.07)年。兩組年齡、性別、透析時(shí)間具有可比性。

1.2 儀器和材料 透析液濃縮液均采用碳酸氫鹽A液、B液(河北紫薇山制藥廠生產(chǎn))；采用透析器F6(德國(guó)費(fèi)森尤斯產(chǎn))，超濾系數(shù)為5.5 ml/(h·mmHg)，膜面積為1.3 m2；透析機(jī)為日本產(chǎn)日機(jī)裝DBB-27及意大利產(chǎn)貝爾克FORMULA2000雙泵機(jī)型。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 A組采用無(wú)肝素序貫血液透析，于透析前用含肝素10 000 U/L的生理鹽水充分預(yù)充、沖洗管路及透析器，而后閉路循環(huán)15～20 min，在與患者連接前用生理鹽水200～250 ml快速?zèng)_洗管路(泵速400～500 ml/min)，先行單純超濾30 min，超濾脫水0.6～0.8 kg，余1.5 h行單純無(wú)肝素血液透析，累計(jì)脫水量根據(jù)患者情況設(shè)定；B組采用單純無(wú)肝素血液透析，管路及透析器處理方法同A組。兩組患者均每2 h行血液透析治療1次，連續(xù)2周，透析器及管路均為一次性使用。

1.3.2 指標(biāo)測(cè)定方法 兩組患者均于發(fā)病24 h內(nèi)及發(fā)病后第3、7、14天空腹采靜脈血3 ml，分離血清置-20℃待用。采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法定量測(cè)定基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteininase-9，MMP-9)、白介素-8(Interleukin-8,IL-8)、白介素-10(Interleukin-10,IL-10)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，并由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。

1.3.3 腦出血血腫及腦水腫判定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均于發(fā)病24 h內(nèi)，以及發(fā)病后第7、第14天行頭顱CT檢查，測(cè)量其血腫和腦水腫體積。血腫體積=0.5×最大面積長(zhǎng)徑×最大面積短徑×層面數(shù)；腦水腫體積=血腫周?chē)兔芏葏^(qū)±(血腫體積-第一次頭顱血腫體積)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組監(jiān)測(cè)指標(biāo)、腦出血與腦水腫體積比較 發(fā)病24 h內(nèi)，兩組患者M(jìn)MP-9、IL-8、IL-10、血腫體積比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組發(fā)病后第7、14天與發(fā)病24 h內(nèi)上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與A組發(fā)病后第7、14天上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組尿毒癥透析患者相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)血清濃度變化、腦出血與腦水腫體積變化比較 ±s;n=20)

注：與本組發(fā)病24 h內(nèi)比較，①P<0.05；與A組第7天比較，②P<0.05；與A組第14天比較，③P<0.05

2.2 并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較 尿毒癥合并腦出血患者中，高血壓為兩組患者預(yù)后評(píng)價(jià)無(wú)效指標(biāo)，但并發(fā)心律失常、心力衰竭、肺部感染，以及1個(gè)月內(nèi)腦出血病死率，無(wú)肝素序貫血液透析組均低于單純無(wú)肝素血液透析組(P<0.05，表2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 尿毒癥合并腦出血患者并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較 [n=20；(n，%)]

3 討 論

維持性血液透析患者因長(zhǎng)期使用肝素等抗凝劑，加之自身存在凝血機(jī)制紊亂、血小板凝集功能障礙、血管鈣化、微炎癥等因素，均是導(dǎo)致腦出血、水腫的重要原因[1,5，6]。慢性腎衰竭尿毒癥期患者發(fā)生腦出血后出血量比較大，且其并發(fā)癥均高于普通人群，因此預(yù)防控制并發(fā)癥對(duì)預(yù)后和提高生活質(zhì)量十分重要。

腦出血后血腫并發(fā)腦水腫，以及顱內(nèi)高壓相互疊加、相互影響，極易形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命。本研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病24 h內(nèi)頭顱CT均顯示出有不同程度的血腫及水腫，尤其是單純使用無(wú)肝素血液透析組，第7天后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)水腫明顯高于發(fā)病24 h內(nèi)，這與WANG等[9]報(bào)道的出血后血腫周?chē)M織腦含水量持續(xù)增多一致。出血后期血腫內(nèi)的血漿蛋白滲出，血凝塊回縮，以及細(xì)胞因子的釋放、細(xì)胞凋亡可加重后期腦水腫。文獻(xiàn)[10,11]證實(shí)，腦出血氧化應(yīng)激反應(yīng)觸發(fā)星形膠質(zhì)細(xì)胞等分泌MMP-9，可導(dǎo)致血腦屏障破壞，細(xì)胞因子IL-8、IL-10明顯升高，它們參與血腫周?chē)[形成和繼發(fā)性損害。本研究表明，MMP-9、IL-8、IL-10等血清濃度動(dòng)態(tài)變化與血腫、水腫體積呈正相關(guān)，可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要參考指標(biāo)。

選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，合理用藥，促進(jìn)各種組織，尤其是腦組織中含有的多余水分向血液中轉(zhuǎn)移，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，是提高腦出血救治成功率的關(guān)鍵。筆者采用無(wú)肝素序貫血液透析搶救尿毒癥合并腦出血，結(jié)果1個(gè)月內(nèi)病死率為5%，低于單純無(wú)肝素血液透析組和文獻(xiàn)[3]報(bào)道的病死率。無(wú)肝素序貫血液透析即先給予單純超濾后行無(wú)肝素血液透析，單純超濾不引起溶質(zhì)濃度變化，促進(jìn)了腦組織中血腫及水腫的水分從細(xì)胞間質(zhì)向血管內(nèi)移動(dòng)，同時(shí)有效保證了血容量[7,12]，由于尿毒癥患者普遍存在有腎性貧血、代謝性酸中毒等，從而造成血管脆性增加，凝血機(jī)制異常[13]。為了避免抗凝藥引起或加重腦出血，筆者采用無(wú)肝素血液透析以盡可能地減少了肝素對(duì)凝血機(jī)制紊亂的影響，有效控制血腫及水腫進(jìn)一步加重，但是這可能引起血液在管路、透析器發(fā)生凝血，因此血流量一般應(yīng)控制在200～250 ml/min[14]，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中靜脈壓、跨膜壓、靜脈壺及透析期凝血情況[15，16]。同時(shí)，采用每日2 h短時(shí)透析連續(xù)治療14 d的模式，能夠避免長(zhǎng)時(shí)間透析所致凝血，改善心功能，提高毒素清除效果，保持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，并且能夠清除小分子物質(zhì)及MMP-9、IL-8、IL-10，從而有效防治并發(fā)癥[17，18]。

本研究A組1例，B組4例共5例死亡，總病死率為12.5%；A組患者病死率、心律失常、心力衰竭、肺部感染發(fā)病率均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明無(wú)肝素序貫血液透析綜合了單純超濾脫水的優(yōu)勢(shì)，減少了對(duì)凝血機(jī)制的影響，對(duì)改善尿毒癥患者合并腦出血療效可靠。筆者檢索了1994-01至2013-06 CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，未檢索到無(wú)肝素序貫血液透析的研究報(bào)道。該模式操作簡(jiǎn)單方便快捷，便于基層推廣使用，但由于缺乏大樣本觀察，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。

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(2013-10-19收稿 2013-12-08修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Clinical study on improving uremia accompanied by intracerebral hemorrhage by using sequential hemodialysis without heparin

AN Shuqiang1,YANG Qian1, CUI Ling1, SHI Changsheng1, JIA Xiaojuan2, and WEI Yajuan3.

1.Hebei Provincial Corps Hosptial of Chinese People’s Armed Police Forces, Shijiazhuang 050081,China; 2. Anal fistula Specialized Hospital of zhao County, Hebei province, Shijiazhuang 051530, China; 3. The third Hospital of Beijing Municipal Corps, Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

Objective To investigate clinical effect of sequential hemodialysis without heparine in treatment and prevention of intracerebral hemorrhage in uremic patients. Methods From this hospital we recruited 40 patients with chronic renal failure and uremia who were randomly divided into 2 groups. Group A underwent sequential hemodialysis without heparin; groups B recieived traditional hemodialysis without heparin. Comparative analysis was made of the correlation among different indexes at 24 hours, 3 days,7 days,and 14 days by detecting matrix metalloproteininase-9(MMP-9),interleukin-8(IL-8), interleukin-10(IL-10). The CT of head was serially performed to calculate the volume of hemorrhage and perihematomal hypodensity; multivariate logistic regression analysis of prognosis on intracerebral hemorrhage was conducted. Results Comparing group A and group B at 7 days and 14 days,there were statistically significant differences in MMP-9, IL-8, IL-10，hemorrhage and perihematomal hypodensity(P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that heart failure, arrhythmia,and pulmonary infection are the effects of prognosis on intracerebral hemorrhage. Conclusions Treatment of intracerebral hemorrhage in uremic patients using sequential hemodialysis without heparine is safe, effective, and worthy of clinical application.

hemodialysis without heparin; sequential hemodialysis; uremia；intracerebral hemorrhage

安書(shū)強(qiáng)，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: anshuqiang@126.com

1. 050081石家莊，武警河北總隊(duì)醫(yī)院；2. 051530，趙縣痔瘺專(zhuān)科醫(yī)院；3. 100039，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院

魏雅娟,E-mail: beijingwyj@163.com

R692.5；R743.34