陳偉良，蔣娟妹，岳玉國，王素芬，趙新國

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中血栓抽吸導(dǎo)管的應(yīng)用

陳偉良，蔣娟妹，岳玉國，王素芬，趙新國

目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)中出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流時應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管的安全性和有效性。方法 選擇行PCI時發(fā)生無復(fù)流或慢復(fù)流患者56例，隨機(jī)分為抽吸組26例和對照組30例，抽吸組除常規(guī)處理外立即使用血栓抽吸導(dǎo)管，分析比較兩組術(shù)后TIMI分級、TIMI心肌灌注(TMP)分級、心肌酶譜、ST-T改變、LVEF及隨訪30 d的主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular event, MACE)發(fā)生率。結(jié)果 抽吸組TIMI及TMP分級，心肌酶譜及LVEF均優(yōu)于對照組，出現(xiàn)缺血性ST段抬高的患者數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但MACE在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論 PCI時出現(xiàn)無復(fù)流或慢復(fù)流時應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管有助于改善罪犯血管遠(yuǎn)端的心肌灌注及術(shù)后心功能，減輕慢復(fù)流或無復(fù)流對心肌的損傷。

冠心病；經(jīng)皮冠狀動脈介入；抽吸；支架；冠狀血管造影術(shù)

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)技術(shù)普及推廣，PCI術(shù)中無復(fù)流/慢復(fù)流的病例逐漸增多[1]。PCI中無復(fù)流/慢復(fù)流一旦發(fā)生，將造成心臟微循環(huán)障礙和心功能恢復(fù)不良，導(dǎo)致心室重構(gòu)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，因此如何減少無復(fù)流/慢復(fù)流的發(fā)生，減輕其危害成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。無復(fù)流/慢復(fù)流現(xiàn)象的實(shí)質(zhì)為PCI過程中，斑塊和血栓碎裂脫落，引起病變血管遠(yuǎn)端大量微小血管栓塞[2]。本研究旨在探討PCI中發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流時，應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管能否減少微小血管栓塞，進(jìn)而減輕心肌損傷，改善預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009-04至2012-04在我院住院行PCI術(shù)的患者56例，其中男34例，女22例，平均年齡(74.5±15.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCI中發(fā)生了無復(fù)流/慢復(fù)流；(2)病變位于冠狀動脈近段或近、中段；(3)病變近端血管無明顯彎曲；(4)相關(guān)動脈直徑≥3 mm；(5)病變部位為完全閉塞或次全閉塞。符合入選條件的病例一旦發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流，操作技師立即以投幣方式將患者隨機(jī)分為抽吸組26例和對照組30例，其中抽吸組男15例，女11例，年齡(72.0±12.7)歲，涉及病變血管包括左前降支(9例)、左回旋支(7例)和右冠狀動脈(10例)，其中急性心肌梗死4例；對照組男19例，女11例，平均(77.6±17.8)歲，涉及病變血管包括左前降支(13例)、左回旋支(11例)和右冠狀動脈(6例)，其中急性心肌梗死6例。兩組患者在性別、年齡、病變血管及病變類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 抗凝、抗血小板藥物及PCI 非急診患者術(shù)前5 d開始服用氯吡格雷(商品名：波立維，賽諾菲公司)75 mg/d或術(shù)前1 d波立維300 mg頓服，阿司匹林(拜爾公司)100 mg/d，低分子肝素(商品名：速避凝，賽諾菲公司)0.4 ml，2/d，術(shù)后均使用5 d。急診患者均波立維600 mg頓服、阿司匹林(拜爾公司)300 mg嚼服、速避凝0.4 ml，2/d。PCI經(jīng)橈動脈或股動脈途徑、支架的大小、數(shù)量及PCI策略均由第一術(shù)者決定。術(shù)中靜脈應(yīng)用肝素8000～10 000 U，手術(shù)每延長1 h追加肝素1000 U。術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流/慢復(fù)流時立即給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班(商品名：欣維寧，武漢遠(yuǎn)大公司)冠狀動脈內(nèi)推注10 μg/kg，繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入持續(xù)36 h。抽吸組患者同時使用Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管(INVATEC公司)抽吸血栓。低分子肝素術(shù)后均使用5 d，波立維75 mg/d服用1～1.5年，阿司匹林100 mg/d終身服用。

1.3 無復(fù)流/慢復(fù)流的判定 血管開通后(殘余狹窄<20%)冠脈向前的血流仍≤2級(TIMI分級)，或再次擴(kuò)張或置入支架后血流分級反而降低，通過指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，解除冠脈痙攣血流仍無有效恢復(fù)，重復(fù)造影除外冠狀動脈夾層及動脈瘤等并發(fā)癥引起，視為本研究所指無復(fù)流/慢復(fù)流。

1.4 血栓抽吸方法 抽吸組一旦發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流,在替羅非班治療的同時，經(jīng)導(dǎo)絲直接送Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管至目標(biāo)病變近端，導(dǎo)管尾端接50 ml注射器持續(xù)負(fù)壓下送至冠狀動脈遠(yuǎn)端，然后負(fù)壓吸引下緩慢回撤抽吸導(dǎo)管，重復(fù)2～3次，再次行冠狀動脈造影。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪 (1)血流由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專家判定，將X線攝像速度設(shè)置為25楨/s，TIMI血流分為0～3級；以TIMI心肌灌注(TMP)分級反映心肌組織水平灌注(0～3級)[3]。(2)手術(shù)前后行心電圖檢查并分別采集血液標(biāo)本，檢測心肌酶譜(CK、CK-MB)，將手術(shù)前后心肌酶譜進(jìn)行比較，得到△CK與△CK-MB(術(shù)后-術(shù)前)，觀察心肌酶譜變化。(3)心電圖亦與術(shù)前結(jié)果比較，出現(xiàn)進(jìn)一步心肌缺血損傷改變者為陽性，包括在原基礎(chǔ)上ST抬高≥0.1 mV，或由正常變?yōu)閴旱汀?.05 mV，或正常T波變?yōu)榈怪谩?4)術(shù)后1周行心臟彩超檢查，測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(5)出院后由指定醫(yī)師隨訪30 d，統(tǒng)計心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、需住院治療的心功能不全及再次血運(yùn)重建治療等主要心血管事件。

2 結(jié) 果

2.1 PCI后TIMI、TMP分級比較 抽吸組和對照組PCI后0～1級血流的病例數(shù)，無論是TIMI分級還是TMP分級，均無統(tǒng)計學(xué)差異，但2級和3級血流的病例數(shù)抽吸組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組PCI術(shù)后心肌酶、ST-T及LVEF比較 PCI術(shù)后兩組患者心肌酶(CK、CK-MB)均有不同程度升高，對照組△CK和△CK-MB均明顯高于抽吸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。抽吸組有8例術(shù)后即刻心電圖檢查提示缺血性ST-T改變，占30.8%(8/26)；而對照組有17例，占56.7%(17/30)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.658,P=0.015)。術(shù)后1周超聲檢查提示抽吸組LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者PCI后TIMI分級和TMP分級比較 (n；%)

組別△CK(U/L)△CK?MB(U/L)LVEF(%)抽吸組(n=26)25．7±14．87．2±4．455．4±10．3對照組(n=30)64．3±29．015．6±8．845．4±8．2t2．7402．2652．140P0．0080．0300．036

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪30 d，對照組僅有1例因心力衰竭加重再次入院，而抽吸組無心源性猝死、再發(fā)心肌梗死、需要住院治療的心功能不全及再次血運(yùn)重建治療等MACE發(fā)生，兩組MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.882，P=0.536)。

3 討 論

3.1 PCI與無復(fù)流/慢復(fù)流 PCI的意義在于消除或減輕冠狀動脈粥樣斑塊，亦包括血栓對冠脈血流的影響，恢復(fù)或改善心肌的血供，在此過程中粥樣斑塊和血栓的破碎脫落的碎屑等，隨冠脈血流前行造成病變遠(yuǎn)端大量微小血管栓塞，一般認(rèn)為這是無復(fù)流/慢復(fù)流的重要原因[3]。那么斑塊的性質(zhì)和血栓負(fù)荷在無復(fù)流/慢復(fù)流的形成中扮演重要角色。急性心肌梗死患者冠狀動脈內(nèi)血栓負(fù)荷重，故無復(fù)流/慢復(fù)流多發(fā)生于急診PCI的患者，也是急性心肌梗死病變“罪犯”血管開通后心肌組織不能得到有效血流灌注的主要原因[4]。但無復(fù)流/慢復(fù)流絕不是急性心肌梗死后急診PCI的專利，本研究中56例發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流的患者中，急性心肌梗死的患者僅10例，大多為非急性心肌梗死患者，其發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流可能與部分“靶斑塊”易于破碎，而細(xì)小碎裂組織造成微小血管栓塞有關(guān)，馬春梅等[5]指出，無復(fù)流/慢復(fù)流發(fā)生與冠脈斑塊的構(gòu)成、形態(tài)等關(guān)系密切。

3.2 抗凝、血栓抽吸導(dǎo)管與無復(fù)流/慢復(fù)流 急性心肌梗死患者血栓負(fù)荷高，所以急診PCI術(shù)時無復(fù)流/和慢復(fù)流發(fā)生率較高，故抗凝減輕血栓負(fù)荷及抽吸血栓成為治療急診PCI時，無復(fù)流/慢復(fù)流的兩種行之有效的方法[6，7]，但對于非急性心肌梗死患者國內(nèi)外研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管非急性心肌梗死患者血栓負(fù)荷輕，但使用血栓抽吸導(dǎo)管亦能有效地處理其在介入治療中出現(xiàn)的無復(fù)流和慢復(fù)流，其中抽吸組PCI后TIMI血流2級和3級的患者分別為3.8%和96.2%，明顯高于對照組(P<0.05)，而且反映組織灌注情況的TMP血流2級和3級的患者數(shù)也較后者多，項金洲等[8]使用血栓抽吸導(dǎo)管處理急性冠脈綜合征患者無復(fù)流/慢復(fù)流時，得到相近的結(jié)果。但筆者沒有發(fā)現(xiàn)TIMI血流0～1級及TMP血流0～1級在兩組之間的差異(P>0.05)，考慮可能和樣本較小，經(jīng)積極處理后0～1級血流發(fā)生率較低有關(guān)。血栓抽吸導(dǎo)管不僅僅能抽吸血栓，而且也能抽吸脫落破碎的斑塊，可能是有效處理非急性心肌梗死患者無復(fù)流/慢復(fù)流的重要原因。

3.3 無復(fù)流/慢復(fù)流與心肌 無復(fù)流/慢復(fù)流為PCI過程中心肌組織灌注后或改善灌注后，于組織水平再次中斷灌注的過程。一旦發(fā)生心肌再次受到損傷，缺血的范圍也可能進(jìn)一步擴(kuò)大，其結(jié)果為心室的擴(kuò)張和重構(gòu)，影響心功能恢復(fù)，造成惡性心律失常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響PCI患者的預(yù)后[9]，而且無復(fù)流/慢復(fù)流存在時間越長對心肌損害越嚴(yán)重。目前多數(shù)研究集中于急性心肌梗死患者，認(rèn)為血栓抽吸導(dǎo)管可進(jìn)一步改善患者的心肌灌注，使ST段回落提前，有助于心功能的恢復(fù)[10，11]。本研究表明，非心肌梗死患者PCI中發(fā)生無復(fù)流/慢復(fù)流均對心肌有一定損傷，心肌酶有不同程度的升高，但抽吸組明顯低于對照組，術(shù)后即刻心電圖檢查提示缺血性ST-T改變的也較對照組少，術(shù)后1周LVEF高于對照組，提示血栓抽吸導(dǎo)管亦可改善非心肌梗死患者無復(fù)流/慢復(fù)流時的心肌灌注，減少對心肌損害，但30 d的隨訪兩組MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮可能和隨訪時間、樣本小等有關(guān)。

[1] Nakazawa G, Tanabe K, Onuma,etal. Efficacy of culprit plaque assessment by 64-slice multidetector computed tomography to predict transient no-reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. Am Heart J， 2008,155(6):1150-1157.

[2] Amano H, Wagatsuma K, Yamazaki J,etal. Virtual histology intravascular ultrasound analysis of attenuated plaque and ulcerated plaque detected by gray scale intravascular ultrasound and the relation between the plaque composition and slow flow/no reflow phenomenon during percutaneous coronary intervention[J]. J Interv Cardiol, 2013,26:(3)294-301.

[3] Muller O, Trana C, Eeckhout E. Myocardial no-reflow treatment[J]. Curr Vasc Pharmacol, 2013,11(2):278-285.

[4] Peng Y, Jiahui L, Aili L,etal. Garlicin attenuates reperfusion no-reflow in a catheter-based porcine model of acute myocardial infarction[J]. Artif Cell Blood Sub, 2012,40(4):285-289.

[5] 馬春梅, 葉道斌, 毛積分, 等. 中青年冠狀動脈粥樣硬化危險因素分析[J]. 武警醫(yī)學(xué), 2012,23(4):309-311.

[6] Pierrakos C N, Bonios M J, Drakos S G,etal. Mechanical assistance by intra-aortic balloon pump counterpulsation during reperfusion increases coronary blood flow and mitigates the no-reflow phenomenon: an experimental study[J]. Artif Organs, 2011,35 (9): 867-874.

[7] Huang D, Qian J, Ge L,etal. Restoration of coronary flow in patients with no-reflow after primary coronary interVEntion of acute myocaRdial infarction (RECOVER)[J]. Am Heart J, 2012,164 (3): 394-401.

[8] 項金洲, 羅松輝, 胡良焱, 等. 血栓抽吸導(dǎo)管在ACS急診PCI的臨床應(yīng)用研究[J]. 血栓與止血學(xué),2011,17(5):203-206.

[9] Ikenaga H, Ishihara M, Inoue I,etal. Longitudinal extent of lipid pool assessed by optical coherence tomography predicts microvascular no-reflow after primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction[J]. J Cariol, 2013,62(2):71-76.

[10] Bozbeyoglu E, Satilmis S, Aksu H. Impact of clopidogrel resistance on ST-segment resolution and no-reflow in acute myocardial infarction with ST-elevation patients treated with a primary percutaneous coronary intervention[J]. Coronary Artery Dis, 2012,23(8):523-527.

[11] 何貴新, 潘朝鋅. 血栓抽吸導(dǎo)管對急性心肌梗死患者心肌灌注水平影響的臨床研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2010,12(10):876-878.

(2013-10-12收稿 2013-11-19修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Application of thrombus aspiration catheter to percutaneous coronary intervention

CHEN Weiliang, JIANG Juanmei, YUE Yuguo, WANG Sufen, and ZHAO Xinguo.

Department of Cardiology, Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000,China

Objective To study the effects and safety of thrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion in case of slow flow or no-reflow during percutaneous coronary interventions(PCI) in patients. Methods Fifty-six patients exhibited slow flow or no-reflow during PCI in this hospital from April 2009 to April 2012. They were randomly divided into aspiration group (26 cases) and control group (30 cases).TIMI flow grade, TIMI myocardial perfusion (TMP)grade, myocardial enzymes(CK, CK-MB) values, left ventricular ejection fraction(LVEF), incidence of ischemic ST segment elevation and main adverse cardiovascular event (MACE) during 30 days follow-up after operation were compared. Results The differences in TIMI, TMP, CK, CK-MB, LVEF and incidence of ischemic ST segment elevation between the two groups were statistically significant(P<0.05), and the aspiration group was superior in these aspects to the control group, but no significant difference was found in MACE(P>0.05). Conclusions The use of thrombus aspiration catheter in case of slow flow or no-reflow during PCI is an effective method to increase distal myocardium perfusion of criminal vessel, improve heart function after operation and relieve myocardial damage due to slow flow or no-reflow.

coronary artery disease;percutaneous coronary intervention; aspiration; stent; angioplasty

陳偉良，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: 13867384859@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院心內(nèi)科

通迅作者:岳玉國，E-mail: yueyuguo@gmail.com

R541.4