趙軍艦, 關鵬飛,鄭 強,孫麗娜,王 靜,翟曉剛,白 潔

超踝外固定支架配合簡易內固定治療Ⅲ型Pilon骨折療效分析

趙軍艦1, 關鵬飛2,鄭 強1,孫麗娜1,王 靜1,翟曉剛1,白 潔1

目的 探討超踝外固定支架配合簡易內固定治療Ⅲ型Pilon骨折的臨床療效。方法 分析26例Ⅲ型Pilon骨折患者資料，手術采用超踝外固定支架牽引復位配合克氏針簡易內固定的治療。結果 隨訪10～18個月，平均12個月；骨折愈合時間18～25周，平均 20周；術后踝關節(jié)功能按Mazur評分標準：優(yōu)13例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88%；除1例出現針道感染外，其余傷口愈合良好，無骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生，手術過程無血管、神經副損傷。結論 采用超踝外固定支架配合簡易內固定的方法，可最大限度地減少手術創(chuàng)傷，術后可帶架早期活動踝關節(jié)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

超踝外固定支架；簡易內固定；Ⅲ型Pilon骨折

Pilon骨折占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的3%～10%[1，2]，常發(fā)生于高處墜落及車禍時高能量軸向擠壓暴力,其中Ⅲ型Pilon骨折是高能量損傷所致的復雜骨折，關節(jié)面嚴重粉碎，干骺端明顯壓縮，常伴有嚴重軟組織損傷，治療難度大，術后并發(fā)癥多。我院2010-06至2012-08，對不能采取“多鋼板夾持內固定治療脛骨Pilon骨折[3]”的Ⅲ型Pilon骨折患者26例，用超踝外固定支架配合簡易內固定的方法，治療效果較好。

1 對象與方法

1.1 對象 26例中，男19例，女7例，年齡28～49歲，平均35.5歲。右側14例，左側12例。交通傷12例，墜落傷9例，砸傷5例。閉合性骨折20例，開放性骨折6例。本組26例均合并有腓骨骨折，同時合并有股骨干骨折4例，跟骨骨折5例，顱腦損傷1例，休克1例。本組26例均使用山西奧康生產的同種異體骨加自體髂骨混合移植(因考慮到需要的植骨量較多，且髂骨取骨多會影響其外形和功能，所以全部使用自體髂骨移植不現實)。一期手術18例，二期手術8例。

1.2 術前準備 首先積極搶救治療休克、顱腦損傷，對不能一期急診手術的患者可行跟骨牽引并抬高患肢，常規(guī)抗炎消腫治療，軟組織有損傷的局部清潔后可外敷磺胺嘧啶銀，它能促進上皮生長，涂藥后創(chuàng)面采用暴露療法，待傷口愈合后行二期手術。

1.3 手術方法 均采用腰硬聯合麻醉，常規(guī)驅血后氣囊止血帶止血，確保術野清楚，閉合骨折直接采用脛骨下端前內側切口。首先固定腓骨下段骨折，這樣可以恢復小腿的長度，同時防止旋轉；對于Ⅲ型Pilon骨折，干骺端嚴重粉碎骨折，手術中必須用銳利的刀適當剝離骨膜，看清骨折塊的位置及移位情況，認真的梳理，逐個找出骨塊的解剖位置并拼接在一起，用2 mm克氏針固定。在脛骨遠端前側開窗，用斯氏針對干骺端帶有關節(jié)面的骨塊進行撬撥，使關節(jié)面保持平整，如不穩(wěn)定時可以用1.5 mm克氏針橫穿維持穩(wěn)定；本組患者均在骨缺損空腔處用自體髂骨加同種異體骨混合填滿、填實。將超踝外固定架擺放在脛骨內側，在骨折遠近端分別標出2枚螺紋釘的進釘位置、方向，去掉外固定架，在脛骨內側垂直于脛骨，由內向外依次在脛骨近端2枚，在距骨、跟骨各1枚；將超踝外固定支架與4枚螺紋釘連接，在C形臂X線機下觀察骨折的對位、對線，以及關節(jié)面達到或接近解剖復位后，即可逐個擰緊螺絲。對于臨時固定骨塊的克氏針去留，主要看骨塊的穩(wěn)定程度，對主要骨塊起到穩(wěn)定作用的必須保留，其余可拔出。

1.4 術后處理 對于皮膚有缺損、包括腓骨骨折手術切口因張力過大不能閉合者，必須用深筋膜覆蓋鋼板內固定物，再用凡士林紗布覆蓋傷口或用創(chuàng)面負壓引流技術(vacuum sealing drainage, VSD),待Ⅱ期手術植皮。術后抬高患肢，抗菌、消腫等藥物對癥治療，待手術創(chuàng)傷反應減輕后即開始做前足、趾的主動屈伸活動，以及屈膝、屈髖活動，2周后拆線，逐漸開始不負重扶拐下地練習，以便觀察超踝外固定支架的緊固件的松緊度，確保支架的穩(wěn)定性。術后3周通過放松支架的關節(jié)軸來進行踝關節(jié)早期活動，以防止關節(jié)僵硬的發(fā)生。在骨折愈合的后期(3個月以后)根據骨折復查拍片的情況決定，放松伸縮桿，逐漸扶拐，部分負重練習，使骨折端產生縱向應力刺激，以增強骨折的愈合速度。一般16～20周骨折臨床愈合后即可在門診拆除超踝外固定支架。

2 結 果

均隨訪10～18個月，平均12個月，骨折愈合時間18～25周，平均20周，術后踝關節(jié)功能按Mazur評分標準[1]：優(yōu)13例，良10例，可3例，優(yōu)良率為88%；本組3例踝關節(jié)伸屈功能部分受限， 1例針道感染，其余傷口愈合良好，無骨折不愈合及延遲愈合發(fā)生，鋼釘無松動、失效現象發(fā)生，無骨髓炎發(fā)生。圖1為同一患者的術前、術后影像對比資料。

圖1 脛骨Ⅲ型Pilon骨折術前、術后的影像檢查

3 討 論

3.1 骨折治療的復雜性 Ⅲ型Pilon骨折是高能量損傷所致的復雜骨折，關節(jié)面嚴重粉碎，干骺端明顯壓縮，往往有大塊骨缺損和嚴重軟組織損傷，70%～80%合并腓骨骨折，骨折極不穩(wěn)定，復位后很難維持，治療難度大，術后并發(fā)癥多，病殘率高[2]。常規(guī)的脛骨內側鋼板支撐固定不適用，其導致的皮膚壞死、切口裂開及深部感染等并發(fā)癥高達37%～62%[4]。

3.2 固定材料選擇 Vidyadhara等[5]報道采用Liizarov支架治療伴有嚴重軟組織損傷的關節(jié)粉碎性Pilon骨折，有利于復位及加壓主要骨折塊，恢復下肢長度，保證力線良好，還允許踝關節(jié)一定范圍的活動，對軟組織損傷小，血供保護良好，在一定程度上消除腫脹，效果滿意。1998年，羅從風等[6]首先報道有限內固定結合外固定支架，治療高能量Pilon骨折19例。因此在鋼板螺絲釘無法使用的情況下，外固定支架配合克氏針簡易內固定就是最佳選擇。目前使用的超踝關節(jié)帶關節(jié)的外固定支架遠端的兩枚螺紋釘分別固定在距骨和跟骨之上。這種支架不僅可以在術中通過支架延長恢復肢體的長度，利用肌腱、韌帶及軟組織的復位作用，使粉碎性骨折更好地整合，也有利于關節(jié)間隙恢復正常，而且其關節(jié)軸在踝關節(jié)的運動過程中可與踝關節(jié)的運動軸保持一致，術后通過放松支架的關節(jié)來進行踝關節(jié)早期運動功能鍛煉，改善關節(jié)軟骨營養(yǎng)和愈合，促進功能的恢復，預防踝關節(jié)和距下關節(jié)僵硬[7]。盡管超踝外固定支架在術后3周可以松開軸進行功能練習，但是這一活動也比較有限，不能大幅度活動，以免影響骨折的穩(wěn)定性；再加上這類骨折屬于關節(jié)內骨折，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率很大，后者本身引起的關節(jié)疼痛也可以影響到關節(jié)的活動功能。黃家基等[8]認為，盡早拆除外固定，行踝關節(jié)伸屈鍛煉，以減少踝關節(jié)伸屈角度的丟失，一般只要骨折線模糊，即可拆除外固定，其最早拆除外固定為術后14周，無一例發(fā)生骨折再移位。筆者亦贊同這一觀點，本研究最早拆除外固定的時間為術后16周。

3.3 手術時機 筆者主張一期手術，在受傷后第一時間確診住院，術前創(chuàng)傷局部冰敷，以最大限度地減輕肢體腫脹，為手術創(chuàng)造條件。朱慧華等[9]認為，早期使用內固定，可穩(wěn)定骨與關節(jié)周圍軟組織有序排列，有利于恢復骨折斷端和軟組織血運重建及運動功能恢復。本組18例在入院后的4 h內進行手術，其余8例因皮膚條件差創(chuàng)面涂用磺胺嘧啶銀同時跟骨牽引，以恢復并保持肢體長度，創(chuàng)面恢復后進行二期手術。

3.4 合并腓骨下段骨折的固定原則 骨折內固定的順序是先固定腓骨骨折，尤其是對骨折距外踝<10 cm者。為了防止踝穴不穩(wěn)定必須用鋼板螺絲釘堅強固定，同時腓骨骨折的固定對嚴重粉碎的Pilon骨折起到重要的作用：一是小腿長度得到恢復，脛骨骨折的固定有了參照和依據；二是可以防止脛骨發(fā)生旋轉移位。

3.5 注意事項 (1)手術切口：脛骨下端前內側切口，如開放性傷口正在切口范圍可適當延長，在剝離骨膜時一定用刀銳性局限性剝離，減少鈍性剝離造成的副損傷，以及造成骨折塊的移位；(2)加強對軟組織的保護：在手術操作過程中始終堅持生物學的治療原則[3]，在皮瓣的牽拉過程中要適當用力，注意保護皮瓣的血運，對開放性骨折的處理要做到認真、仔細、規(guī)范；(3)帶有關節(jié)面的骨折塊進行撬撥，關節(jié)面重建復位后留下的骨空腔，用同種異體骨加自體髂骨混合填滿、填實，這樣一可以對碎骨塊進行擠壓起到穩(wěn)定的作用，二可植骨起到抗感染作用，三可以減少骨折不愈合及延期愈合的發(fā)生；(4)骨的張力側在內側，將超踝外固定支架放在脛骨內側，且鉆孔后螺紋釘頭必須過對側骨皮質約0.3 cm，爭取一次性穿釘成功，消除釘、骨界面動態(tài)性應力，這是防止固定釘松動的重要措施[10]；(5)釘道與外界相同，因此釘尾用乙醇紗布纏繞后每天還要按時滴乙醇，以預防釘道感染，本組有1例釘道感染，就是因為細節(jié)沒有處理好。

3.6 本固定術式的優(yōu)點 (1)克氏針簡易內固定作為超踝外固定支架的輔助治療，操作簡單，僅需小切口，骨膜剝離少，皮膚和軟組織損傷小，通過牽引、撬撥用克氏針固定有助于骨塊、關節(jié)面復位，同時也可避免皮瓣壞死和內固定物外露，有利于骨折、傷口愈合；(2)解決了Ⅲ型Pilon骨折治療的難題，外固定支架的撐開作用使關節(jié)囊、韌帶得到整復，下肢長度得到恢復，粉碎的骨折塊得到整合、包容，整體比較穩(wěn)定，有利于骨折愈合；(3)可以避免和緩解因皮膚軟組織內容量壓力增加，從而避免皮膚壞死的和內固定材料外露發(fā)生；(4)支架的可調節(jié)性，方便糾正術后的成角移位，一般3周后關節(jié)軸放松，可早期活動踝關節(jié)，防止關節(jié)僵硬，有利于關節(jié)軟骨的營養(yǎng)，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎；(5)支架軸向動力刺激可以促進骨折愈合及骨痂塑型、改建[11]。

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(2013-06-17收稿 2013-08-20修回)

(責任編輯 武建虎)

Efficacy of spanning external fixation plus simple internal fixation for type Ⅲ Pilon fracture

ZHAO Junjian1, GUAN Pengfei2, ZHENG Qiang1, SUN Lina1, WANG Jing1, ZHAI Xiaogang1, and BAI Jie1.

1. Tangshan Branch of Hebei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Tangshan 063004, China; 2. Trauma Department of Tangshan Second Hospital, Tangshan 063000, China

Objective To study the efficacy of spanning external fixation plus simple internal fixation for Type Ⅲ Pilon fracture. Methods This study enrolled 26 patients with type Ⅲ Pilon fracture. They underwent spanning external fixation plus simple internal fixation with Kirschner wire. Results All patients were followed up for 10-18 months (average 12 months), the healing time was 18 to 25 weeks (average 20 weeks), 13 cases had excellent results, 10 cases good and 3 cases fair according to Mazur’s criteria. The excellent and good rate was 88%. The wounds healed well except that 2 cases developed pin-related infection, There were no delay fracture healing and nonunion, nor vessel and accessory nerve injury. Conclusions Type Ⅲ Pilon fracture is difficult to deal with because of the poor skin condition and the severe comminuted fracture. It cannot be fixed by plate and screws. Spanning external fixation plus simple internal fixation is the best way for type Ⅲ Pilon fracture. It is relatively simple, easy to learn and can minimize the operative trauma. It has advantages of early movement and less complications.

spanning external fixation; simple internal fixation; type Ⅲ Pilon fracture

趙軍艦,本科學歷, 主任醫(yī)師, E-mail：zhaojunjian_ts@163.com

1. 063004，武警河北總隊醫(yī)院唐山分院外科；2. 063000，河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)三科

孫麗娜, E-mail: 1755831533@qq.com

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