劉德珍，周靜濤，張曉靜

腸道子宮內(nèi)膜異位癥28例診治分析

劉德珍，周靜濤，張曉靜

目的 探討腸道子宮內(nèi)膜異位癥(BE)的臨床特征、診斷及治療方法。方法 對(duì)28例BE患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療及預(yù)后情況進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 28例BE患者主要表現(xiàn)為痛經(jīng)16例(57.1%)，性交痛12例(42.9%)，下腹疼痛8例(28.6%)；有22例(78.6%)合并消化系統(tǒng)癥狀，16例(57.1%)合并不孕不育?；颊叽_診時(shí)間3～12 d。先后經(jīng)陰道超聲+直腸超聲內(nèi)鏡檢查8例，陰道超聲+螺旋CT+直腸超聲內(nèi)鏡10例，陰道超聲+螺旋CT+結(jié)腸鏡6例，陰道超聲+螺旋CT+磁共振成像4例；經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)治療12例，腹腔鏡手術(shù)治療16例。所有患者治療后癥狀消失，術(shù)后隨訪0.5～5年無(wú)復(fù)發(fā)病例。16例不孕不育癥患者中，受孕10例(62.5%)。結(jié)論 BE患者臨床表現(xiàn)不典型，診斷困難，手術(shù)或腹腔鏡治療效果顯著。

腸道子宮內(nèi)膜異位癥；臨床表現(xiàn)；診斷；治療

腸道子宮內(nèi)膜異位癥(bowel endometriosis，BE)是指有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜侵入或生長(zhǎng)于腸壁的漿膜層或肌層，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷較為困難[1-2]。近年來(lái)，有關(guān)BE的研究和認(rèn)識(shí)逐漸深入，并且隨著診斷手段和設(shè)備的進(jìn)展，腸道子宮內(nèi)膜異位癥的確診率有所提高，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BE占所有子宮內(nèi)膜異位癥的3.8%～37%[3]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)BE的病例報(bào)道較為少見(jiàn)，本文總結(jié)分析了我院自2000年以來(lái)診治的28例BE患者的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療和預(yù)后情況，為BE的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2000年2月～2012年8月我院診治的28例BE患者的病例資料，患者年齡25～42(35.2±6.5)歲，均為已婚，已育8例，未孕未育20例。所有患者病例資料完整，BE由手術(shù)切除后病理檢查證實(shí)，其中來(lái)自婦科22例，腫瘤科4例，消化科2例。

1.2 診斷及治療方法 常規(guī)進(jìn)行雙合診、三合診、經(jīng)陰道超聲檢查，根據(jù)患者具體情況選擇性進(jìn)行64排螺旋CT、直腸鏡或結(jié)腸鏡、磁共振成像等檢查，對(duì)上述檢查仍不能確診而高度懷疑者行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)探查。確診后進(jìn)行手術(shù)切除病灶或腹腔鏡下節(jié)段性腸段切除，對(duì)合并盆腔或其他部位子宮內(nèi)膜異位癥者一并切除合并病灶。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 總結(jié)分析患者的臨床癥狀及體征、輔助檢查結(jié)果、診斷情況、治療及預(yù)后情況，統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率；患者術(shù)后均進(jìn)行門(mén)診隨訪，隨訪時(shí)間0.5～5年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)、不孕不育患者受孕等情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征 28例BE患者主要表現(xiàn)為痛經(jīng)16例(57.1%)，性交痛12例(42.9%)，下腹疼痛8例(28.6%)。有22例(78.6%)合并消化系統(tǒng)癥狀，如肛門(mén)墜脹感、腹瀉、便秘、里急后重等；2例(7.1%)無(wú)任何不適；16例(57.1%)合并不孕不育。婦科查體12例(42.9%)，可見(jiàn)陰道后穹窿紫藍(lán)色或紅色息肉樣結(jié)節(jié)；8例(28.6%)直腸指檢于直腸前壁觸及觸痛結(jié)節(jié)。

2.2 BE診斷情況 本組28例確診時(shí)間3～12 d，平均確診時(shí)間5 d。手術(shù)前或腹腔鏡手術(shù)前確診14例，其中直腸鏡下活檢病理檢查確診12例，結(jié)腸鏡下取活檢組織病理檢查確診2例。所有患者均行經(jīng)陰道超聲檢查，先后經(jīng)陰道超聲+直腸超聲內(nèi)鏡8例，陰道超聲+螺旋CT+直腸超聲內(nèi)鏡10例，陰道超聲+螺旋CT+結(jié)腸鏡6例，陰道超聲+螺旋CT+磁共振成像4例。各種輔助檢查下BE的表現(xiàn)及陽(yáng)性率見(jiàn)表1。

表1 各種輔助檢查下BE的表現(xiàn)及陽(yáng)性率

2.3 術(shù)中探查情況 12例患者行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶位于直腸8例，乙狀結(jié)腸、回盲部、回腸、闌尾各1例。其中合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥8例，均與BE病灶粘連。術(shù)中用手觸及腸道病灶，質(zhì)地柔韌，將腸道與病灶分離后，可見(jiàn)腸道局部腸壁增厚或瘢痕形成。16例行腹腔鏡手術(shù)，病灶分布于直腸6例，乙狀結(jié)腸4例，回腸2例，回盲部2例，升結(jié)腸1例，闌尾1例。術(shù)中腸鉗鉗夾腸壁感腸壁僵硬，柔韌性減弱。

2.4 治療結(jié)果及預(yù)后 所有患者均手術(shù)成功切除異位子宮內(nèi)膜，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后痛經(jīng)、性交痛、腹痛或消化道癥狀消失。術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)病例。16例不孕不育癥患者中，經(jīng)最長(zhǎng)5年隨訪，受孕10例(62.5%)。

3 討論

BE常常與深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在，其臨床表現(xiàn)缺乏典型性，既可表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀，如痛經(jīng)、性交痛、慢性腹痛等，還可表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹瀉、便秘、里急后重感、肛門(mén)墜脹感等[1]。本組資料中，BE患者主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、性交痛及腹痛，消化道癥狀主要包括肛門(mén)墜脹感、腹瀉、便秘、里急后重等。BE的消化道癥狀主要因病灶累及的腸道部位和程度不同而不同，累及直腸者主要表現(xiàn)為里急后重、肛門(mén)墜脹感等直腸刺激癥狀，累及乙狀結(jié)腸、回盲部、升結(jié)腸者主要表現(xiàn)為慢性腹痛、腹瀉等，累及闌尾者主要表現(xiàn)為慢性腹痛。有少數(shù)病例以便血為首發(fā)癥狀[4-5]。但仍有少數(shù)病例無(wú)任何不適，僅在體檢過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)，如本組有2例即是如此。本組資料還顯示，BE患者容易合并不孕不育，如本組有16例(57.1%)術(shù)前合并不孕不育癥。BE的體征不明顯，累及直腸并形成凸起性病灶者，在直腸指檢時(shí)可觸及結(jié)節(jié)樣新生物。

BE的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性和典型性，因此，僅靠患者的臨床表現(xiàn)難以正確診斷，這也增加了BE診斷的難度。另外，BE患者可能最初不是就診于婦產(chǎn)科，可能就診于腫瘤科或消化科。因此，BE的診治需要腫瘤科、消化科、外科及婦產(chǎn)科醫(yī)師相互協(xié)調(diào)，共同診治[6]。

對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的患者，如出現(xiàn)無(wú)法解釋的消化道癥狀，應(yīng)常規(guī)安排經(jīng)陰道超聲檢查[7]，可觀察病灶位于直腸的BE，但對(duì)浸潤(rùn)深度的探查具有局限性，并且對(duì)直腸以外部位的BE尚無(wú)法檢測(cè)。但常規(guī)經(jīng)引導(dǎo)超聲檢查仍有必要，因?yàn)檫@可以初步排除其他婦科疾病。多層螺旋CT可發(fā)現(xiàn)異位子宮內(nèi)膜病灶，并且能夠判斷病灶浸潤(rùn)深度，對(duì)BE的診斷意義重大。有報(bào)道指出，多層螺旋CT診斷BE的敏感性為98.7%，特異性為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為100%，陰性預(yù)測(cè)率為95.7%[8]。但本組資料顯示，64層螺旋CT對(duì)BE的診斷率尚未達(dá)到文獻(xiàn)報(bào)道水平，這可能與病灶分布及CT掃描層面不同有關(guān)。但CT仍應(yīng)作為診斷BE的重要無(wú)創(chuàng)檢查手段，對(duì)可疑BE患者是必要的。直腸超聲內(nèi)鏡檢查既可直接觀察病灶，判斷病灶浸潤(rùn)深度，又能取活檢進(jìn)行病理檢查，對(duì)直腸BE患者具有重要的診斷價(jià)值[9]。結(jié)腸鏡檢查對(duì)判斷結(jié)腸及回盲部的病灶具有一定的診斷價(jià)值，但病灶往往位于腸壁的黏膜內(nèi)，并非凸出腸壁，在結(jié)腸鏡檢查中不易發(fā)現(xiàn)。對(duì)病灶位于結(jié)腸而需與結(jié)腸腫瘤相鑒別者，可安排腸鏡檢查。磁共振成像尤其是病灶DWI定量分析有助于鑒別BE與結(jié)直腸癌[10]，并且可判斷是否浸潤(rùn)肌肉組織[11]。但其對(duì)纖維化的病灶以及病灶的浸潤(rùn)深度顯示不及CT，并且價(jià)格較CT昂貴，不宜作為常規(guī)檢查手段。我們體會(huì)BE患者的診斷流程如下：合并消化道癥狀的子宮內(nèi)膜異位癥患者，首先安排經(jīng)引導(dǎo)超聲檢查，其次為多層螺旋CT檢查，對(duì)病灶可疑位于直腸者優(yōu)先安排直腸超聲內(nèi)鏡檢查，結(jié)腸鏡及核磁共振檢查僅作為排除或鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。

有關(guān)BE的治療，目前認(rèn)為藥物治療無(wú)根治效果，只有手術(shù)切除病灶才有治愈可能。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡成為治療BE的有效方法[12]。但應(yīng)結(jié)合病灶的大小、分布及浸潤(rùn)程度具體分析，選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)治療[13]。本組資料顯示，無(wú)論腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)均能切除病灶，緩解患者癥狀，并且能使部分不孕不育患者受孕。

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Diagnosis and treatment of 28 cases with bowel endometriosis

Liu Dezhen1,Zhou Jingtao1,Zhang Xiaojing2

1.Department of Gynecology,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400038,China;2.Department of Gynecology,Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University,Chongqing,400200,China

Objective To explore the clinical manifestation,diagnosis and treatment of bowel endometriosis(BE).Methods The clinical characters,diagnosis,treatment and outcomes of the 28 cases with BE were summarized and analyzed.Results Out of the 28 cases,16(57.1%)mainly presented menalgia,12(42.9%)algopareunia,8(28.6%)lower abdominal pain,and 22 cases(78.6%)were complicated with digestive symptoms,16(57.1%)with sterility infertility;the diagnosis were confirmed within 3 to 12 days;the examination with per-vagina ultrasound and endorectal endoscopic ultrasonography was made in 8 cases,that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and endorectal endoscopic ultrasonography in 10 cases,that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and colonoscopy in 6 cases and that with per-vagina ultrasound,multiple screw CT and magnetic resonance imaging in 4 cases.12 cases were treated by open abdominal surgery and 16 cases under laparoscope.After treatment,the symptoms of BE were dismissed in all cases and follow-up lasted from half a year to 5 years with no reoccurrence;out of the 16 cases complicated with sterility infertility,10 cases(62.5%)were pregnant.Conclusions The symptoms of BE are not typical,and the diagnosis of BE is difficult;open abdomen surgery and laparoscopic treatment are effective for BE.

bowel endometriosis(BE);clinical manifestation;diagnosis;treatment

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科(劉德珍，周靜濤)；重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科(張曉靜)

R 711.74

A

1004-0188(2014)06-0630-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.020

2014-03-21)