部紹晉，閔 蘇

噴他佐辛減輕甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究

部紹晉，閔 蘇

目的 探討噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚能否通過(guò)抑制誘導(dǎo)性一氧化氮合酶(iNOS)減輕甲狀腺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)。方法 隨機(jī)將100例甲狀腺癌手術(shù)患者分為對(duì)照組和干預(yù)組，麻醉維持分別靜脈給予丙泊酚和噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚。分別測(cè)定兩組麻醉前、麻醉1 h 及手術(shù)結(jié)束后的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)水平，以及血MDA水平和SOD活性。同時(shí)使用RT-PCR法測(cè)定麻醉前和麻醉1 h時(shí)患者血iNOS mRNA的表達(dá)水平。結(jié)果 在麻醉1 h和手術(shù)結(jié)束后，兩組HR、MAP、SBP和DBP均較麻醉前明顯升高(P<0.05)，而對(duì)照組比干預(yù)組升高更顯著(P<0.05)；在麻醉1 h和手術(shù)結(jié)束后，兩組血MDA水平較麻醉前升高，血SOD活性下降(P<0.05)，但與干預(yù)組相比較，對(duì)照組改變更顯著(P<0.05)；在麻醉1 h，兩組血iNOS mRNA的表達(dá)水平較麻醉前明顯升高(P<0.05)，但對(duì)照組比干預(yù)組升高更明顯(P<0.05)。結(jié)論 噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，可能是通過(guò)抑制iNOS改善了甲狀腺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)水平。

噴他佐辛；iNOS；甲狀腺癌；手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)

甲狀腺癌是普外科的常見(jiàn)疾病，常需要外科治療。目前頸叢神經(jīng)阻滯是甲狀腺癌手術(shù)最常選用的麻醉方式，其目的在于減少喉返神經(jīng)的誤傷[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，頸叢神經(jīng)阻滯并不能抑制甲狀腺癌手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。而全身麻醉可以有效地降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[2-4]。目前噴他佐辛對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究擬觀察噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚對(duì)于甲狀腺癌手術(shù)患者應(yīng)激狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)和臨床指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇豐都縣人民醫(yī)院2010～2013年因甲狀腺癌進(jìn)行外科治療的住院患者100例，術(shù)前均獲得患者或家屬的知情同意，按入院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚組(干預(yù)組)50例，其中男23例，女27例，年齡(45.2±11.4)歲；丙泊酚組(對(duì)照組)50例，其中男21例，女29例，年齡(44.5±12.7)歲。兩組年齡、性別及所需接受手術(shù)種類等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。排除術(shù)前檢查顯示有嚴(yán)重的內(nèi)分泌、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病，有嚴(yán)重肝腎功能異常，有明顯精神異常的患者。

1.2 麻醉 所有患者術(shù)前0.5 h給予阿托品0.5 mg和苯巴比妥100 mg肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后，使用0.25%布比卡因25 ml與1%利多卡因常規(guī)麻醉，并開(kāi)放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)后支氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)潮氣量為10 ml/kg，呼吸頻率(RR)10～12 次/min，維持呼氣末CO2分壓在30～45 mmHg。麻醉維持：對(duì)照組先靜脈注射丙泊酚1 mg/kg，后給予維持劑量1.5～2.0 mg/(kg·h)；干預(yù)組在丙泊酚的基礎(chǔ)上，給予噴他佐辛30 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組基礎(chǔ)生理指標(biāo) 使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者在麻醉前、麻醉1 h 及手術(shù)結(jié)束后的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)水平。

1.3.2 血SOD活性和MDA水平檢測(cè) 使用試劑盒(南京建成生物工程研究所)對(duì)患者麻醉前、麻醉1 h及手術(shù)結(jié)束后血中丙二醛(malondialdehyde,MDA)和超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平進(jìn)行檢測(cè)，按照試劑盒說(shuō)明操作。

1.3.3 iNOS mRNA的檢測(cè) 按照RT-PCR試劑盒說(shuō)明書，提取血細(xì)胞總RNA。按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄和擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)。應(yīng)用凝膠成像系統(tǒng)(Bio-rad)攝影，Quantity One軟件對(duì)目的條帶進(jìn)行掃描分析。用與β-actin PCR產(chǎn)物條帶灰度比值作為iNOS mRNA的相對(duì)表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用SPSS 11.0進(jìn)行單因素χ2分析，兩樣本均數(shù)多重比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)生理指標(biāo)的變化 兩組在麻醉1 h和手術(shù)結(jié)束后，HR、MAP、SBP和DBP均較麻醉前明顯升高(P<0.05)。與對(duì)照組相比較，干預(yù)組患者在麻醉1 h和手術(shù)結(jié)束后的HR、MAP、SBP和DBP較低(P<0.05，表1)。在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未見(jiàn)與噴他佐辛使用相關(guān)的明顯不良反應(yīng)。

2.2 兩組血SOD活性和MDA水平變化 在麻醉1 h和手術(shù)結(jié)束后，兩組血MDA水平較麻醉前明顯升高，血SOD活性較麻醉前明顯下降(P<0.05)；與干預(yù)組比較，對(duì)照組血MDA水平和SOD活性變化更顯著(P<0.05，表2)。

2.3 兩組iNOS mRNA的表達(dá)變化 在麻醉1 h后，兩組血細(xì)胞iNOS mRNA的表達(dá)水平較麻醉前明顯升高(P<0.05)，但與干預(yù)組比較，對(duì)照組升高更明顯(P<0.05，表2、圖1)。

表1 兩組基礎(chǔ)生理指標(biāo)比較(n=50)

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，①P<0.05；與本組麻醉前比較，②P<0.05

表2 兩組血SOD活性、MDA水平和iNOS mRNA表達(dá)水平比較(n=50)

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，①P<0.05；與本組麻醉前比較，②P<0.05

圖1 兩組iNOS mRNA的表達(dá)水平

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)(stress)是機(jī)體對(duì)于極端環(huán)境和因子即應(yīng)激原(stressor)的一種生理反應(yīng)。但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致機(jī)體過(guò)度的炎癥反應(yīng)發(fā)生[5-7]。疼痛和手術(shù)相關(guān)的組織損傷是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的重要原因[6-8]。同時(shí)過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)直接導(dǎo)致組織損傷，并引起手術(shù)區(qū)組織血流的增多，導(dǎo)致全身血流動(dòng)力學(xué)異常以及圍手術(shù)期心腦血管風(fēng)險(xiǎn)增加。還有研究認(rèn)為，過(guò)度應(yīng)激與術(shù)后患者的恢復(fù)呈負(fù)相關(guān)。故手術(shù)期和圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛至關(guān)重要，對(duì)減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥有重要價(jià)值。噴他佐辛屬于苯嗎喃類合成藥，是阿片受體的激動(dòng)/拮抗劑，對(duì)μ受體具有弱的拮抗作用，對(duì)κ和δ受體有較強(qiáng)的激動(dòng)作用。與嗎啡相比較，對(duì)呼吸的抑制作用較弱，同時(shí)胃腸道不良反應(yīng)也較少[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過(guò)程中，使用噴他佐辛的甲狀腺癌患者在麻醉1 h和手術(shù)時(shí)的HR、MAP、SBP和DBP較未使用噴他佐辛的患者低(P<0.05，表1)，說(shuō)明噴他佐辛可以減輕手術(shù)疼痛導(dǎo)致的交感神經(jīng)過(guò)度興奮。

MDA是過(guò)氧化脂質(zhì)的代謝產(chǎn)物，而SOD是清除氧自由基的主要抗氧化酶之一[10]。對(duì)患者血液中MDA水平和SOD活性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)打擊后，兩組血中MDA水平均明顯增加，SOD活性均明顯下降(表2)。而在給予噴他佐辛鎮(zhèn)痛后，患者的血MDA水平較對(duì)照組明顯降低，而SOD活性明顯增加(表2)，表明甲狀腺癌手術(shù)可以導(dǎo)致明顯的應(yīng)激反應(yīng)，而使用噴他佐辛鎮(zhèn)痛可以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。

誘導(dǎo)性一氧化氮合成酶(induced nitric oxide synthase,iNOS)在應(yīng)激反應(yīng)中扮演著重要的角色，在應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中過(guò)度表達(dá)，誘導(dǎo)一氧化氮(NO)的過(guò)度合成。NO可以與細(xì)胞內(nèi)超氧陰離子(O2-)作用，生成過(guò)氧亞硝酸根陰離子(ONOO-)，再與H+作用生成過(guò)氧化硝酸(ONOOH)。氧化硝酸進(jìn)一步分解為NO2和羥自由基(·OH)，可直接和間接導(dǎo)致巰基蛋白變性和交聯(lián)、脂質(zhì)的氧化；·OH還能引起DNA鏈斷裂，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和組織損傷的發(fā)生[10]。對(duì)甲狀腺癌患者手術(shù)前后血細(xì)胞的iNOS mRNA表達(dá)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后兩組患者iNOS的表達(dá)均明顯增加，而使用噴他佐辛的患者術(shù)后iNOS的表達(dá)水平較低(表2)，表明在甲狀腺癌手術(shù)過(guò)程中，噴他佐辛可以抑制患者iNOS的表達(dá)。不過(guò)，具體的分子機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，噴他佐辛聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉，可以減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的水平，減少患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并推測(cè)該現(xiàn)象與下調(diào)iNOS的表達(dá)密切相關(guān)，但具體的機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

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Clinical research on pentazocine in reducing stress reaction to thyroid carcinoma surgery

Bu Shaojin,Min Su

Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital to Chongqing Medical University,Chongqing,400042,China

Objective To explore the possibility of pentazocine combined with propofol in reducing stress reaction to thyroid carcinoma surgery by inhibiting iNOS.Methods 100 patients with thyroid carcinoma were randomly divided into 2 groups:treatment group(pentazocine+propofol) and control group(propofol only);the maintenance of anesthesia in treatment group was performed with pentazocine + propofol,while that in control group was performed with propofol only;HR,MAP,DBP and SBP,and the serum levels of MDA and SOD of the patients in both groups were measured before anesthesia,1 hour after anesthesia and at the end of operation;RT-PCR was applied to detect the mRNA expression of iNOS of the patients before anesthesia and 1 hour after anesthesia.Results HR,MAP,DBP and SBP of the patients in both groups 1 hour after anesthesia and at the end of operation were obviously higher than those before anesthesia,while above indexes in control group were even higher than those in treatment group(P<0.05);the serum level of MDA of the patients in both groups 1 hour after anesthesia and at the end of operation was higher than that before anesthesia,while the serum level of SOD was lower(P<0.05),and the changes in control group was more significant than those in treatment group(P<0.05);the mRNA expression of iNOS 1 hour after anesthesia in both groups increased much more than that before anesthesia,while the increase in control group was more obvious than that in treatment group(P<0.05).Conclusions Pentazocine combined with propofol can reduce stress reaction in patients receiving thyroid carcinoma surgery by inhibiting iNOS.

pentzocine;iNOS;thyroid carcinoma;operation;stress response

400042 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科

閔 蘇，E-mail：bushaojing2012@163.com

R 736.1

A

1004-0188(2014)06-0612-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.013

2013-07-15)