孫博 董雋△ 祖強 盧錦山 劉圣圳 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

論 著

單中心機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)52例臨床分析

孫博1董雋1△祖強1盧錦山1劉圣圳1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

△共同第一作者

目的：總結(jié)機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗，探討該技術(shù)的療效及安全性。方法：回顧分析2013年6月～2014年6月，應(yīng)用達(dá)芬奇機器人輔助腹腔鏡技術(shù)完成根治性腎切除術(shù)52例的臨床資料。結(jié)果：52例手術(shù)均經(jīng)腹腔途徑完成，手術(shù)過程順利，無機器人故障或其他原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開放或中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡病例，無術(shù)中輸血，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間80～270 min，平均(164.4±40.0)min；術(shù)中出血20～700 ml，平均(134.2±132.8)ml；胃腸功能恢復(fù)時間1～4 d，平均(2.8±0.7)d；引流管拔除時間1～7 d，平均(3.2±1.4)d；術(shù)后住院4～17 d，平均(6.7±2.6)d。術(shù)后病理檢查示：腎透明細(xì)胞癌48例，嫌色細(xì)胞癌2例，腎乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，腎囊性腎瘤1例。腫瘤最大直徑1～8.2 cm，平均(3.9±1.8)cm。術(shù)后隨訪1～12個月，平均7個月，無局部腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論：機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)安全可靠。

機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù);腹腔鏡根治性腎切除術(shù);腎癌

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)是一項新興的微創(chuàng)外科技術(shù)，是微創(chuàng)外科發(fā)展史上的一個里程碑。相比傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)，機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)具備高清晰度的手術(shù)視野、10～15倍的放大率、符合人視覺習(xí)慣的三維成像裝置、7個活動自由度的機械手等優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)疾病治療。2013年6月～2014年6月，我們采用da Vinci S手術(shù)系統(tǒng)(da Vinci Intuitive Surgical Inc., Sunnyvale, USA)完成機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)(Robotic radical nephrectomy, RRN)52例，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組52例，男40例，女12例，年齡36～79歲，平均(53.1±11.1歲)。45例為體檢發(fā)現(xiàn)，5例伴腰痛，2例伴血尿。術(shù)前均行CT或MRI等影像學(xué)檢查提示腎占位，有骨痛及堿性磷酸酶升高的患者術(shù)前行骨掃描以排除轉(zhuǎn)移。腫瘤位于左腎24例，右腎28例；上極15例，中部26例，下極10例，多灶1例(中部、中下極)；中心型腎癌25例。術(shù)前腫瘤最大直徑1.4～9.5 cm，平均(4.5±1.9)cm。術(shù)前TNM分期示：T1aN0M023例，T1bN0M022例，T2aN0M04例，T3bN0M03例。均未活檢。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無廣泛腹部手術(shù)史，有腹腔鏡手術(shù)指征，患者在機器人輔助腹腔鏡手術(shù)、后腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡手術(shù)以及開放手術(shù)中自愿選擇采用機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。分析數(shù)據(jù)包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時間、引流管拔除時間、術(shù)后住院時間等。

1.2 手術(shù)方法

全麻，健側(cè)70°斜臥位，腰部抬高，將患者固定于手術(shù)臺。采用機器人四臂，12 mm輔助套管1個。于臍上2 cm腹直肌旁作一長約12 mm縱形標(biāo)記線標(biāo)記為鏡頭孔，以鏡頭孔為中心，距鏡頭孔上下側(cè)8 cm，患側(cè)腋前線水平標(biāo)記為第1機械臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點，鎖骨中線水平標(biāo)記為第2機械臂孔，距1臂下方8 cm、鎖骨中線水平標(biāo)記為第3機械臂孔，于鏡頭孔下方約6 cm處標(biāo)記為第一輔助孔，必要時可另于劍突下2 cm處作一5 mm切口為第二輔助孔。建立氣腹(Veress氣腹針法)，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，按標(biāo)記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，置入12 mm Trocar，自鏡頭孔Trocar手動放入鏡頭，切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點。將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)移入位，四個臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，腸鉗(3臂)，第1輔助孔內(nèi)因術(shù)中情況置入需要器械，如吸引器、抓鉗等輔助器械。本組RRN均經(jīng)腹腔途徑，手術(shù)方法遵循常規(guī)腹腔鏡手術(shù)原則[1]。

2 結(jié)果

52例均為經(jīng)腹腔途徑，手術(shù)均順利完成，無機器人故障或其他原因?qū)е轮修D(zhuǎn)開放或中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡病例，無術(shù)中輸血，無術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)時間80～270 min，平均(164.4±40.0)min，術(shù)中出血量20～700 ml，平均(134.2±132.8)ml，胃腸功能恢復(fù)時間1～4 d，平均(2.8±0.7)d，引流管拔除時間1～7 d，平均(3.2±1.4)d，術(shù)后住院4～17 d，平均(6.7±2.6)d，腫瘤最大直徑1.0～8.2 cm，平均(3.9±1.8)cm。術(shù)后病理類型為腎透明細(xì)胞癌48例，嫌色細(xì)胞癌2例，腎乳頭狀腎細(xì)胞癌1例，腎囊性腎瘤1例。Furhman分級為Ⅰ級5例，Ⅱ級33例，Ⅲ級7例，未分期7例。術(shù)后TNM分期示：T1aN0M031例，T1bN0M016例，T2aN0M02例，T3bN0M03例。術(shù)后隨訪1～12個月，平均7個月，無一例腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究資料同國外此術(shù)式資料的對比資料詳見表1。

表1 本研究與相關(guān)資料對比

RN = Radical nephrectomy; SN = simple nephrectomy;1)：35例接受RRN患者的平均腫瘤最大直徑;2):控制臺手術(shù)時間;3):因左腎靜脈出血轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡腎根治性切除術(shù);4):該研究中3例因出血過多而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，圍手術(shù)期數(shù)據(jù)只統(tǒng)計完成的20例。1例為分期T3a，腎上腺和周圍組織廣泛粘連，損傷腎門附近一支小靜脈；1例為分期T1b，但有闌尾+膽囊+子宮切除術(shù)病史，腎周廣泛粘連，損傷腎蒂；1例為分期T3a，術(shù)中發(fā)現(xiàn)下腔靜脈癌栓，使用機器人輔助腹腔鏡將腎臟徹底游離后，開腹將癌栓取出。

3 討論

以最小的創(chuàng)傷完成手術(shù)治療是外科醫(yī)生不斷追求的目標(biāo)。1991年Clayman等完成首例腹腔鏡腎切除術(shù)[4]，揭開了腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域全面應(yīng)用的序幕。此后，單孔腹腔鏡手術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery, LESS)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)以及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)等新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)(可以說)是微創(chuàng)外科發(fā)展史上的一個里程碑，它使術(shù)者第一次離開了手術(shù)臺，坐到控制臺前通過操縱器械臂來完成手術(shù)，增加了術(shù)者的舒適度，降低了手術(shù)強度；雙攝像頭、雙通道光源的視頻采集系統(tǒng)提供的10～15倍的放大率可以將手術(shù)視野清晰的展現(xiàn)在術(shù)者眼前；3D高清成像系統(tǒng)完全符合人類視覺習(xí)慣，使術(shù)者可以輕松達(dá)到手眼一致；機器人專用手術(shù)器械具有前、后、左、右、旋前、旋后和環(huán)轉(zhuǎn)7個活動自由度，如人手一般靈活，體積又遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于人手，且能夠自動消除人手的震顫，穩(wěn)定性更好，可以在有限的空間內(nèi)對靶器官進(jìn)行精細(xì)操作；學(xué)習(xí)曲線較腹腔鏡短。

2000年，Abbou等[5]首次開展了機器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)(RALP)，由于RALP的技術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(LRP)低，RALP這一術(shù)式很快得到了推廣應(yīng)用。此后，機器人技術(shù)又逐漸應(yīng)用于其他泌尿外科手術(shù)，如單純腎切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)、供腎切取術(shù)、輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎上腺手術(shù)以及根治性膀胱切除術(shù)[6～8]。Klingler等[1]于2005年首次發(fā)表了RRN可行性的研究報告，Nazemi等[9]研究顯示機器人輔助腹腔鏡、標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡、開放根治性腎切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但有關(guān)機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的報道較少且病例數(shù)偏少，最大一組研究病例數(shù)只有35例[2]。本研究包含52例患者，是同類研究中病例數(shù)最大的。根據(jù)我們的經(jīng)驗并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，同腹腔鏡技術(shù)相比機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)的優(yōu)勢包括：①機器人的四臂可以向上牽拉腎臟，充分暴露腎門血管，有助于腎門血管的解剖游離，可以更精準(zhǔn)的結(jié)扎腎蒂血管；②機器人專用手術(shù)器械具有多個活動度，對常規(guī)腹腔鏡器械難以處理的部位，可以更精準(zhǔn)、輕松的進(jìn)行游離、縫合等操作；③通過開展機器人輔助腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，可以訓(xùn)練醫(yī)生的機器人操作技能，使其機器人手術(shù)經(jīng)驗更豐富，為下一步開展復(fù)雜的泌尿系手術(shù)做好準(zhǔn)備，進(jìn)而縮短學(xué)習(xí)曲線。我們發(fā)現(xiàn)中轉(zhuǎn)術(shù)式和醫(yī)生的經(jīng)驗相關(guān)，通常發(fā)生在開展初期[3]。對于有腹部手術(shù)史的患者而言，其發(fā)生中轉(zhuǎn)術(shù)式的概率更大，開展初期需選擇合適的病例。

本組研究是由多位醫(yī)生共同完成，手術(shù)時間為80～270 min，平均(164.4±40.0 min)，開展早期需熟悉機器人定位系統(tǒng)(docking)，手術(shù)時間較長，隨著開展例數(shù)的增加，手術(shù)時間逐漸縮短。本組術(shù)中出血量為20～700 ml，平均(134.2±132.8 ml)，無一例輸血，2例由于腎周廣泛粘連，術(shù)中出血較多(1例700 ml，1例600 ml)，而隨著術(shù)者熟練程度的增加，出血量一般在100～200 ml。本組研究未發(fā)生術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，隨訪過程中亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與文獻(xiàn)[1～3]的報道相比，手術(shù)時間明顯減少，術(shù)中出血量范圍明顯減少，但是術(shù)后住院時間明顯長于國外資料。

任何技術(shù)都不可能是完美的，制約機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)推廣的障礙包括以下幾點：設(shè)備昂貴；前期投入較大；體積龐大需要專用的手術(shù)室和專業(yè)團(tuán)隊維護(hù)；助手通過輔助套管配合術(shù)者，需要時間來培養(yǎng)團(tuán)隊的默契；專用的手術(shù)器械有使用次數(shù)限制，使單次手術(shù)費用較高；醫(yī)生不直接接觸手術(shù)器械，雖然器械的穩(wěn)定性更好，但沒有觸覺反饋有可能導(dǎo)致腎靜脈癌栓漏診。

本研究的目的是探討RRN的可行性和安全性，并評價其臨床效果。本組雖然無一例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但只有長期隨訪才能證實RRN在腫瘤預(yù)后方面同LRN無差異。本研究的局限性在于它是一個回顧性研究，而非前瞻隨機對照研究，盡管我們的研究和其他同一時期的RRN和LRN研究結(jié)果類似，但要得出一個確切結(jié)論還需進(jìn)行長期隨訪的前瞻隨機對照研究。

綜上所述，RRN技術(shù)安全可靠，腫瘤預(yù)后短期效果良好，RRN長期效果有待大樣本長期隨訪隨機對照研究驗證。

[1]Klingler DW, Hemstreet GP, Balaji KC. Feasibility of robotic radical nephrectomy--initial results of single-institution pilot study. Urology, 2005,65(6):1086-1089.

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Clinical analysis of robotic radical nephrectomy: a single-center experience (Report of 52 cases)

SunBo1DongJun1ZuQiang1LuJinshan1LiuShengzhen1ZhangXu1

(1Department of Urology, the General Hospital of PLA, Beijing 100853, China)

Corresponding author: Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To summarize our clinical experience of robotic radical nephrectomy (RRN), and to discuss its efficacy and safety. Methods: A retrospective chart review was perfomed, and consecutive RRNs using da Vinci S surgical system were done through transperitoneal access in our center. Results: The procedures were completed and no complication and transfusion occurred in all patients. The mean operative time, intraoperative blood loss, orally allowed time, drain removal time and hospital stay were 164.4±40.0 min (range 80-270), 134.2±132.8 mL (range 20-700), 2.8±0.7 day (range 1-4), 3.2±1.4 day (range 1-7) and 6.7±2.6 day (range 4-17), respectively. The final pathologic examination revealed conventional clear cell carcinoma in 48 patients, chromophobecell renal carcinoma in 2 patients, papillary renal cell carcinoma in 1 patient and cystic nephroma in 1 patient, respectively. The mean tumor size was 3.9±1.8 cm (range 1-8.2). During a follow-up period of 1 to 12 months. no local residual lesions, 1ocal recurrence, incision implantation and distant metastasis were found in all patients. Conclusions: We conclude that RRN is a feasible and safe procedure.

robotic radical nephrectomy; laparoscopic radical nephrectomy; renal cell carcinoma

張旭，xzhang@foxmail.com

2014-10-01

R737.11

A

2095-5146(2014)06-321-04