徐遵禮 張前興 朱建平 馬利英 曾昊

1中國人民解放軍第11醫(yī)院外二科 835000 新疆伊寧2中國人民解放軍第11醫(yī)院內(nèi)一科

論 著

輸尿管末端結(jié)石的診治(附486例報告)

徐遵禮1張前興1朱建平1馬利英1曾昊2

1中國人民解放軍第11醫(yī)院外二科 835000 新疆伊寧2中國人民解放軍第11醫(yī)院內(nèi)一科

目的：探討和提高輸尿管末端結(jié)石的診斷及治療方法。方法：回顧性分析2007年9月～2014年7月收治的486例輸尿管末端結(jié)石患者臨床資料。282例患者首先行藥物排石治療，204例患者首先行輸尿管鏡碎石術(shù)或聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)治療，對62例藥物治療無效的患者也行手術(shù)治療。記錄患者結(jié)石排出率、結(jié)石排出時間、手術(shù)成功率、手術(shù)時間和術(shù)后住院天數(shù)等指標并記錄不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：行藥物排石的282例患者中，220例(78.9%)結(jié)石成功排出，平均排石時間為(9.6±3.8)d。其中，結(jié)石直徑≤8 mm的患者，結(jié)石排出率88.0%(139/158)；結(jié)石直徑>8 mm的患者結(jié)石排出率為65.3%(81/124)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。266例手術(shù)患者手術(shù)均成功。手術(shù)時間為13～78 min，平均(39.2±13.4)min。術(shù)后住院天數(shù)為1～8 d，平均(4.1±1.7)d。術(shù)后不良事件發(fā)生率為1.9%(5/266例)?；颊唠S訪1～83個月，沒有膀胱輸尿管反流、輸尿管狹窄等遠期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：對于直徑≤8 mm的輸尿管末端結(jié)石，可先行藥物排石治療。對于直徑>8 mm的輸尿管末端結(jié)石，輸尿管鏡碎石術(shù)安全、有效。經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)是治療進鏡困難的輸尿管末端結(jié)石患者的較理想的術(shù)式。

輸尿管末端結(jié)石；輸尿管鏡碎石術(shù)；輸尿管口切開術(shù)

輸尿管結(jié)石是臨床常見急癥，結(jié)石常嵌頓于輸尿管末端即膀胱壁內(nèi)段，對其處理有一定特殊性。2007年9月～2014年7月我們對486例輸尿管末端結(jié)石患者分別經(jīng)藥物排石治療和經(jīng)尿道手術(shù)治療，觀察其臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

486例輸尿管末端結(jié)石患者，均經(jīng)病史、查體、尿常規(guī)、泌尿系超聲、腹平片、靜脈腎盂造影、盆腔CT等檢查明確診斷為輸尿管末端結(jié)石。其中曾誤診為闌尾炎、盆腔炎、膀胱炎、膀胱結(jié)石、腎結(jié)核等疾病的患者36例，誤診率為7.4%。患者中合并中、重度腎積水78例，腎功能不全29例，妊娠14例。486例均行尿常規(guī)檢查，其中尿中可見紅細胞者479例，可見白細胞者406例，尿常規(guī)未見異常者7例?；颊咧惺紫刃兴幬镏委熣?82例，予坦索羅辛、托特羅定或排石顆粒等藥物促進結(jié)石排出，其中藥物排石治療無效后再行輸尿管鏡手術(shù)治療者62例；未行藥物排石治療而直接行手術(shù)治療者204例，依手術(shù)時間先后分別行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(EMS二代氣壓彈道碎石系統(tǒng))或輸尿管鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)(EMS五代超聲碎石清石系統(tǒng))，輸尿管鏡進鏡失敗的患者行經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)。兩組患者基本資料詳見表1。

表1 兩組患者基本資料

1.2 治療方法

282例患者行藥物排石治療，口服鹽酸坦索羅辛(哈樂、安斯泰來公司生產(chǎn))0.4 mg、口服、Qd及左氧氟沙星膠囊0.2 mg、口服、Bid。部分患者聯(lián)用排石顆粒(江西濟生制藥廠生產(chǎn))20 g、沖服、Tid或酒石酸托特羅定(舍尼亭、南京美瑞制藥公司)2 mg、口服、Bid。本組患者均囑其多活動，每日飲水2 L以上。對患者每周復查B超或腹平片，經(jīng)治療2～4周后，若結(jié)石仍未排出，則考慮行手術(shù)治療。

204例患者未行藥物排石治療直接行輸尿管鏡手術(shù)，連同62例藥物排石無效后再行手術(shù)者，共266例患者行手術(shù)治療。其中155例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)，111例行輸尿管鏡聯(lián)合EMS五代超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)?；颊呔谶B硬外麻醉下手術(shù)，截石位，常規(guī)消毒鋪單。直視下置入Wolf F8/9.8輸尿管鏡，對于輸尿管末端結(jié)石部分突出于膀胱的患者，以異物鉗嘗試將其夾出，若夾取失敗則行碎石術(shù)。對未見結(jié)石突出于膀胱內(nèi)的患者，試行向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲，若導絲可插入2 cm以上，則沿導絲置入輸尿管鏡，以鏡體嘗試將結(jié)石向上頂離壁內(nèi)段后進行碎石。若進鏡較困難，則可置入兩根F4輸尿管導管擴張輸尿管口后，再嘗試進鏡。

若輸尿管口顯示不清，局部水腫明顯，黏膜隆起，試插導絲和進鏡均失敗，則行經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)。退出輸尿管鏡，置入Wolf F25.5電切鏡，用電切環(huán)將患側(cè)輸尿管口按照其走行方向由外向內(nèi)、薄層切開，切開長度盡可能不超過6 mm，深至尿液噴出或可見結(jié)石。再次置入輸尿管鏡，斑馬導引下進鏡，行氣壓彈道碎石術(shù)或超聲碎石清石系統(tǒng)碎石術(shù)，部分輸尿管口切開后結(jié)石暴露明顯者可用電切環(huán)或異物鉗將結(jié)石取出。輸尿管鏡手術(shù)患者術(shù)后尿管留置1天，常規(guī)置入F5～F7雙J管，留置4周；行輸尿管口切開者尿管留置1周，雙J管留置6周。

1.3 觀察指標

觀察并記錄藥物排石患者排石成功率，結(jié)石排出時間。手術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊呙恐芗鞍纬pJ管前復查腹平片，觀察結(jié)石完全排出時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

486例患者結(jié)石經(jīng)治療后均完全排出，合并腎積水患者治療后復查腎積水程度均較前改善。282例行藥物排石治療患者中有220例在治療后自行排石成功，排石成功率為78.9%，平均排石時間為(9.6±3.8)d。排石未成功的62例患者行經(jīng)尿道手術(shù)治療。結(jié)果表明：輸尿管末端結(jié)石直徑≤8mm的158例藥物治療患者中，139例結(jié)石在藥物排石治療后排出，排石率88.0%，平均排石時間為(8.6±3.4)d；結(jié)石直徑>8mm的124例行藥物治療患者中，81例結(jié)石排出，排石率65.3%，平均排石時間為(11.3±3.7)d，兩者排石率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，其平均排石時間比較差異也有統(tǒng)計學意義(P=0.000)(表2)。治療期間無嚴重藥物不良反應發(fā)生。

行經(jīng)尿道手術(shù)者包括曾行和未行藥物排石治療的患者共266例，手術(shù)均成功，結(jié)石均完全粉碎，無結(jié)石上移至腎盂者，無中轉(zhuǎn)手術(shù)者。手術(shù)時間13～78min，平均(39.2±13.4)min。術(shù)后住院1～8d，平均(4.1±1.7)d，雙J管拔除前復查均無結(jié)石殘留。55例(20.7%)輸尿管鏡進鏡失敗者聯(lián)合行經(jīng)尿道電切鏡下輸尿管口切開術(shù)，手術(shù)均成功。

表2 藥物排石治療患者情況

輸尿管鏡進鏡過程中壁內(nèi)段穿孔并假道形成2例，予退鏡后重新進鏡并找到正確管腔，粉碎結(jié)石后留置雙J管6周，患者順利出院。術(shù)后明顯出血3例，均經(jīng)保守治療后緩解，余無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%(5/266例)。266例手術(shù)患者術(shù)后隨訪1～83個月，平均(41.2±25.0)個月，未見輸尿管狹窄者及明顯輸尿管反流者。3例患者再次患輸尿管結(jié)石，行輸尿管鏡碎石術(shù)。

3 討論

有癥狀的輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的急癥[1]。輸尿管末端即膀胱壁內(nèi)段是輸尿管最狹窄處，結(jié)石常停留并嵌頓于此。文獻報道在2 074例輸尿管結(jié)石患者中，壁內(nèi)段結(jié)石占13%[2]。張錦等[3]報道壁內(nèi)段結(jié)石占輸尿管結(jié)石中的24.2%(55/227例)。輸尿管末端結(jié)石診斷除依靠病史外，影像學檢查非常重要，傳統(tǒng)的腹平片因X線密度分辨率過低，末端小結(jié)石常不能顯示，而普通B超因受腹腔脹氣及膀胱憋尿程度影響，對輸尿管末端結(jié)石診斷有一定局限性。鄭恩海[4]等報道采用經(jīng)陰道或直腸高頻超聲診斷輸尿管末端結(jié)石，準確率較高，但存在操作和準備較復雜的缺點。陳訓貴等[5]認為對于直徑8 mm以下末端小體積結(jié)石，CT是最有效的檢查方法。本研究486例輸尿管末端結(jié)石中，120例患者(24.7%)行B超和腹平片檢查均未見結(jié)石，依靠盆腔CT平掃最終確診。對于病史考慮可能為輸尿管結(jié)石的患者，若B超、腹平片未能確認有結(jié)石，可行盆腔CT檢查明確診斷，減少誤診。

目前輸尿管結(jié)石的治療手段包括藥物排石、輸尿管鏡碎石術(shù)、體外震波碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)等。藥物排石作為一種“無創(chuàng)性”方法，是許多初診患者的重要選擇。結(jié)石大小、輸尿管狹窄情況、輸尿管平滑肌痙攣、結(jié)石周圍黏膜水腫、合并感染等是影響結(jié)石能否排出的主要因素[6]。有文獻報道，直徑4～10 mm的輸尿管結(jié)石，其自然排石率為35%～57%[7]。坦索羅辛是高選擇性α-受體阻滯劑，文獻報道其可促進輸尿管遠端結(jié)石排石并減輕排石過程中腎絞痛發(fā)生，排石率84.62%(44/52例)[8]。我們采用坦索羅辛聯(lián)合排石顆粒或托特羅定進行藥物排石治療，總排石率為78.0%(220/282例)，與文獻報道接近。我們認為對輸尿管末端結(jié)石而言，結(jié)石直徑和黏膜水腫情況對排石效果影響較大。本研究282例患者行藥物排石治療，平均排石時間為(9.6±3.8)d，其中結(jié)石直徑≤8 mm的患者，其排石率為88%(139/158例)，而結(jié)石直徑>8 mm的患者排石率為65.3%(81/124例)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，結(jié)石直徑>8 mm的患者平均結(jié)石排出時間顯著長于結(jié)石直徑≤8 mm的患者(P=0.000)。而在62例藥物排石治療失敗而行輸尿管鏡碎石術(shù)的患者中，39例(62.9%)鏡下見有嚴重輸尿管口黏膜水腫。對于直徑>8 mm的結(jié)石，若2周內(nèi)未見結(jié)石排出，或治療前即有較長梗阻病史的患者，應及時行手術(shù)治療。

因療效確切、并發(fā)癥少，輸尿管鏡碎石術(shù)被認為是輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式[9]。但因輸尿管末端結(jié)石位置特殊，常因結(jié)石過于靠近輸尿管開口、輸尿管口朝向異?；蜉斈蚬芸陴つに[嚴重等導致輸尿管鏡進鏡困難，可能出現(xiàn)輸尿管穿孔、假道、黏膜撕脫甚至輸尿管斷裂等并發(fā)癥[10]，其手術(shù)操作有一定難度。萬旭輝等[11]報道2 620例輸尿管結(jié)石手術(shù)中輸尿管穿孔和輸尿管假道形成兩種并發(fā)癥合計發(fā)生率為4.2%。本研究中輸尿管穿孔并假道形成2例，術(shù)后明顯出血3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.9%。2例輸尿管穿孔患者均找到正確管腔后碎石并置入雙J管，恢復良好。楊振宇等[12]報道對嵌頓性輸尿管末端結(jié)石，可采取輸尿管鏡不進入輸尿管內(nèi)，而僅置入鈥激光光纖接觸結(jié)石后盲法碎石，該方法因不是直視下手術(shù)，需要術(shù)者豐富的經(jīng)驗并有一定風險。孫穎浩等[13]報道經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)處理壁內(nèi)段結(jié)石，效果良好。我們認為當反復嘗試置入輸尿管鏡失敗后，為避免進一步損傷，采取經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)療效比較確切。目前輸尿管口切開術(shù)可采用冷刀切開、鈥激光切開[14]、針狀電極切開[15]或電切環(huán)切開[16]等多種方式進行。冷刀切開易導致出血、影響視野，切開前應盡可能在輸尿管內(nèi)置入導絲。鈥激光切開需專門設(shè)備，電切環(huán)切開操作簡便，但應注意避免電凝止血而引起輸尿管狹窄，術(shù)后若有明顯血尿，經(jīng)保守治療后可緩解。

輸尿管口切開術(shù)有可能破壞壁內(nèi)段抗反流機制，且文獻報道切開越長反流可能越高[17]。也有文獻認為輸尿管切開術(shù)是安全的，其反流程度輕且有自限性，不會造成腎積水、感染及損害腎功能[18]。目前多認為切開輸尿管口6 mm以內(nèi)較安全[15]，最多不應超過10 mm[14]。本研究55例患者行電切環(huán)切開輸尿管口，手術(shù)均成功。手術(shù)時應按照輸尿管末端走向和結(jié)石所引起黏膜表面隆起的指引，由外向內(nèi)將輸尿管口薄層切開，本組切開長度多在6 mm以內(nèi)，有3例切開約8～10 mm。切開時不需要見到結(jié)石或有噴尿，當感覺輸尿管管腔較明顯時，即可重新置入輸尿管鏡嘗試進鏡，在導絲導引下多可成功。55例患者術(shù)后復查未見明顯輸尿管反流及尿道狹窄，說明該術(shù)式安全、可靠。

綜上所述，病史較短直徑≤8 mm的輸尿管末端結(jié)石，可考慮先行藥物排石治療，效果較好。對于直徑>8 mm的輸尿管末端結(jié)石，應及時考慮行輸尿管鏡碎石術(shù)，若術(shù)中輸尿管進鏡困難，則經(jīng)尿道輸尿管口切開術(shù)是一種安全、有效的處理方法。

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Diagnosis and treatment of 486 cases of distal ureteral calculi

XuZunli1ZhangQianxing1ZhuJianping1MaLiying1ZengHao2

(1Department of Urology, the Second Surgery Department, the 11th Hospital of PLA, Yining 835000, China;2The 1st Internal Medicine, the 11th Hospital of PLA)

Corresponding author: Xu Zunli, xuzunli@163.com

Objective: To investigate and improve the diagnosis and treatment of distal ureteral calculi. Methods: The clinical data of 486 cases of distal ureteral calculi from Sep. 2007 to July 2014 in our hospital were analyzed retrospectively, including 282 cases treated by medication firstly, and 204 cases treated by ureteroscopic lithotripsy or ureteral meatotomy firstly. The outcomes were measured with rate of stone clearance, time of caluli expulsion, successful rate of operation, operation time and hospital stay after operation in patients. Adverse effects were recorded. Results: The rate of stone clearance was 78.9% (220/282 cases) in patients who underwent medication, and the mean time of caluli expulsion was (9.6±3.8) days. The rate of stone clearance was 88.0% (139/158) in patients with the diameter of distal ureteral calculi being under 8 mm, and 65.3% (81/124) in the patients with the diameter of distal ureteral calculi being larger than 8 mm (P=0.000). Of all the 266 cases undergoing surgical operation, the successful rate was 100%. The operation time was 13.78 min (mean 39.2±13.4 min), and the hospital stay after operation was 1.8 d (mean 4.1±1.7 d). The incidence of postoperative complications was 1.9% (5/266 cases). The patients were followed up for 1 to 83 months, and no long-term complications such as regurgitation or stenosis of the ureter occurred. Conclusions: Medication is a good choice for the treatment of the distal ureteral calculi (≤8 mm). Ureteroscopic lithotripsy is safe and efficiency for the treatment of the distal ureteral calculi (>8 mm). Transurethral ureteral meatotomy is an optimal treatment for the patients with difficulties in the ureteroscope insertion.

distal ureteral calculi; ureteroscopic lithotripsy; ureteral meatotomy

徐遵禮,xuzunli@163.com

2014-10-09

R693.4

A

2095-5146(2014)06-364-04