金玉愛(ài)，陳麗莉，陳細(xì)秀

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.全科醫(yī)學(xué)科；2.護(hù)理部）

頸外靜脈是頸部淺層最大的淺靜脈[1]，是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的常用通路之一。與經(jīng)鎖骨下靜脈或經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管相比，經(jīng)頸外靜脈置入單腔中心靜脈導(dǎo)管具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)，但由于其需跨越的血管行程長(zhǎng)，血管彎曲等原因，有的導(dǎo)管頭端不能到達(dá)所要求的中心靜脈部位。目前臨床上確定導(dǎo)管頭端位置最常用的方法是置管后行胸部X線(xiàn)攝片，如果X線(xiàn)胸片提示導(dǎo)管異位，導(dǎo)管需退出、重新調(diào)整，這會(huì)增加感染機(jī)會(huì)。腔內(nèi)心電圖（EKG）引導(dǎo)定位技術(shù)開(kāi)始于20世紀(jì)80年代晚期的德國(guó)，主要是通過(guò)心電轉(zhuǎn)換器，將導(dǎo)管與心電監(jiān)護(hù)儀連接起來(lái)，通過(guò)同步監(jiān)測(cè)腔內(nèi)EKG，定位導(dǎo)管頭端位置，但與心電轉(zhuǎn)換器相匹配的導(dǎo)管價(jià)格昂貴。本研究單純將單腔中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲與監(jiān)護(hù)儀的右上電極直接連接，通過(guò)導(dǎo)絲拾取的EKG特征性P波變化來(lái)確定導(dǎo)管頭端位置。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年4月需經(jīng)頸外靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的惡性腫瘤患者，排除合并有心房顫動(dòng)或置入起搏器而可能影響P波監(jiān)測(cè)的患者。共99例入選，其中男59例，女40例，年齡35～75歲，平均（59.70±8.95）歲。44例因化療需置入中心靜脈導(dǎo)管，47例需胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療，8例需使用高滲性脫水劑。疾病診斷：肺癌35例，胃癌21例，結(jié)腸癌15例，直腸癌14例，乳腺癌8例，卵巢癌4例，子宮癌2例。經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入導(dǎo)管78例，經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入導(dǎo)管21例。

1.2 穿刺材料 均選用美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的單腔中心靜脈導(dǎo)管套裝，導(dǎo)管尺寸為5 Fr。

1.3 操作方法 置管前所有患者均簽署知情同意書(shū)。置管人員為1位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的靜脈治療護(hù)士，協(xié)助人員1位。置管步驟為：①選擇有打印功能的心電監(jiān)護(hù)儀，取3個(gè)電極分別貼于雙側(cè)鎖骨下和左側(cè)胸大肌體表皮膚，以模擬標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，監(jiān)護(hù)儀設(shè)置為第二導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)清晰的P波后打印體表EKG。②患者去枕平臥，選擇頸外靜脈較充盈的一側(cè)（首選右側(cè)），頭偏向?qū)?cè)，消毒、鋪巾、局部麻醉，然后用配套的穿刺針穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲5～6 cm深度，退出穿刺針，送管至靜脈內(nèi)。③調(diào)整導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲30 cm處的標(biāo)志在導(dǎo)管尾端內(nèi)0.5～1 cm處，即導(dǎo)絲J形頭端露出導(dǎo)管頭端外0.5～1 cm，由協(xié)助人員將監(jiān)護(hù)儀上的右上肢RA導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)連接導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲的尾端，信號(hào)穩(wěn)定后導(dǎo)絲隨導(dǎo)管逐漸送入，同時(shí)監(jiān)測(cè)EKG波形中P波變化，出現(xiàn)高尖P波時(shí)逐漸同步外撤導(dǎo)管和導(dǎo)絲1～2 cm，即為導(dǎo)管的位置。如果P波無(wú)變化，導(dǎo)管及導(dǎo)絲一起退到5～6 cm刻度處，再次送管。④退出導(dǎo)絲，回抽通暢，用10 U/mL肝素液封管后固定。⑤胸部X線(xiàn)攝片定位。

1.4 敏感度和特異度的計(jì)算 導(dǎo)管穿刺成功后進(jìn)行胸部X線(xiàn)攝片，確定導(dǎo)管的頭端位置，以此作為“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]，計(jì)算腔內(nèi)EKG判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度。敏感度指EKG正確判斷導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的百分率，即真陽(yáng)性率；特異度指EKG正確判斷出導(dǎo)管尖端不位于上腔靜脈的百分率，即真陰性率[3-4]。

2 結(jié)果

所有患者通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲與心電監(jiān)護(hù)儀連接均能獲得穩(wěn)定清晰的EKG。99例患者中，獲得高聳P波93例（首次獲得87例，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后獲得6例），導(dǎo)管異位（上腔靜脈外）4例。3例是經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入，其中2例導(dǎo)管頭端在頸內(nèi)靜脈內(nèi)，1例在鎖骨下靜脈內(nèi)；1例是經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入到右頸內(nèi)靜脈內(nèi)。腔內(nèi)EKG判斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為97.9%和100%。見(jiàn)表1。

表1 P波及X線(xiàn)胸片提示的導(dǎo)管頭端位置比較

3 討論

腔內(nèi)EKG是記錄電極導(dǎo)管貼放在腔內(nèi)某一部位記錄到的心臟電活動(dòng)。P波是心房去極過(guò)程中綜合心電向量的反映。電極與心房綜合心電向量軸之間的距離和相對(duì)位置不同，P波的形態(tài)和波幅就會(huì)發(fā)生變化。本組所有患者通過(guò)單腔中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲介導(dǎo)均能獲得腔內(nèi)EKG。一般情況下導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈以外的靜脈時(shí)，腔內(nèi)EKG與體表EKG無(wú)異，隨著導(dǎo)管在上腔靜脈逐步深入，P波逐漸升高，到達(dá)右心房時(shí)P波達(dá)到高峰，然后P波幅度下降或出現(xiàn)負(fù)性P波[5]。本組首次獲得高聳P波87例，經(jīng)調(diào)整導(dǎo)管后獲得高聳P波6例，即在置管過(guò)程中該6例導(dǎo)管及時(shí)得到糾正，使導(dǎo)管的到位率由89.9%（89/99）提高到96.0%（95/99）。

本組P波振幅無(wú)改變6例，X線(xiàn)胸片示4例導(dǎo)管異位，2例在上腔靜脈內(nèi)，P波高聳的93例患者X線(xiàn)胸片提示導(dǎo)管頭端均在上腔靜脈內(nèi)。以X線(xiàn)胸片結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，本組腔內(nèi)EKG診斷導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈的敏感度和特異度分別為97.9%和100%，表明所有未入上腔靜脈的導(dǎo)管均能準(zhǔn)確診斷，因此腔內(nèi)EKG的P波規(guī)則變化，就能確定導(dǎo)管頭端位置，可以替代X線(xiàn)胸片定位。97.9%的敏感度提示絕大多數(shù)進(jìn)入上腔靜脈的導(dǎo)管均能得到確認(rèn)，僅有少數(shù)病例（本組2例）盡管導(dǎo)管位于上腔靜脈內(nèi)，但始終未見(jiàn)P波變化，因此對(duì)于導(dǎo)管調(diào)整后EKG無(wú)改變的導(dǎo)管不必馬上拔管和重置，可通過(guò)X線(xiàn)攝片后再予處理。

郭琴等[6]研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸外靜脈置管中發(fā)生異位率高于右側(cè)頸外靜脈。本組4例導(dǎo)管異位中經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入3例，經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入1例，這與頸外靜脈解剖特點(diǎn)有關(guān)，右側(cè)頸外靜脈匯入的角度比左側(cè)小，而且右頭臂靜脈比左頭臂靜脈短而直，導(dǎo)管易插入上腔靜脈，因此置管前需充分評(píng)估靜脈，最好選擇經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入。