陳燕，張紅洋，翟愛(ài)琴

（南京市浦口醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210031）

宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠是異位妊娠中最為兇險(xiǎn)的類(lèi)型，病灶一旦破裂大出血，容易導(dǎo)致失血性休克而危及生命。傳統(tǒng)多采用開(kāi)腹患側(cè)宮角楔形切除術(shù)及輸卵管切除術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，特別是縫合技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)已能替代絕大部分開(kāi)腹手術(shù)，與開(kāi)腹手術(shù)比，具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)縮短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠因其出血速度快，腹腔鏡下切除病灶縫合的過(guò)程中相對(duì)出血較多。本研究采用腹腔鏡下先行患側(cè)宮角貫穿縫扎，阻斷血管后再開(kāi)窗取胚+甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）病灶局部注射保守治療，與腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)進(jìn)行比較，對(duì)其療效及預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2014年1月我院婦產(chǎn)科收治的宮角及輸卵管間質(zhì)部妊娠患者19例，年齡18～24歲，平均28.6歲，停經(jīng)42～90 d，平均78.3 d。術(shù)前查血β-hCG數(shù)值范圍為3 210.60～46 506.0 mIu/mL，血紅蛋白量58～120 g/L。13例因血β-hCG升高，B超檢查示可疑異位妊娠，腹盆腔少量到大量積液行腹腔鏡探查。其中3例破裂失血性休克，在快速輸血補(bǔ)液糾正休克的同時(shí)行腹腔鏡探查。另6例診斷性刮宮后血β-hCG升高，病理檢查無(wú)絨毛組織，復(fù)查B超示可疑異位妊娠，行腹腔鏡探查。將上述患者分設(shè)為觀(guān)察組和對(duì)照組。觀(guān)察組10例，行腹腔鏡下貫穿縫扎術(shù)后開(kāi)窗取胚+MTX病灶局部注射保守治療。對(duì)照組9例，行腹腔鏡下宮角楔形切除術(shù)及患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 2組均在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，經(jīng)臍部穿刺孔建立人工氣腹后置入鏡體，探查以明確診斷。在雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)各行Trocar穿刺，快速吸凈腹腔游離血，計(jì)算術(shù)前出血量。臍孔左側(cè)再行Trocar穿刺，于宮底肌內(nèi)注射垂體后葉素6 U。對(duì)照組以雙極電凝沿病灶基底部環(huán)形電凝寬4 mm的凝固帶，深度達(dá)深肌層，再以單極電鉤以凝切方式沿凝固帶內(nèi)側(cè)楔形切除子宮角及患側(cè)輸卵管，出血明顯處予雙極電凝止血，用0/1可吸收線(xiàn)連續(xù)鎖邊縫合殘端肌層，吸引器沖洗，計(jì)算術(shù)中出血量，切除組織裝入標(biāo)本袋后，自穿刺孔取出。觀(guān)察組先以大號(hào)縫針0/1可吸收線(xiàn)，自患側(cè)闊韌帶無(wú)血管區(qū)進(jìn)針繞過(guò)病灶前壁，自后壁宮底病灶基底下方2 cm處進(jìn)針貫穿縫扎病灶基底2道止血。破裂者鉗取病灶內(nèi)組織及凝血塊，未破裂者用單極電鉤自病灶最薄處沿輸卵管縱軸切開(kāi)約1 cm，擠壓宮角可見(jiàn)內(nèi)容物突出，抓取腔內(nèi)組織放入標(biāo)本袋中，充分吸沖病灶腔，局部注射MTX 50 mg。創(chuàng)面滲血處，雙極電凝點(diǎn)凝，視具體情況0/2可吸收線(xiàn)間斷縫合破口1～3針止血。吸出腹腔內(nèi)積血，計(jì)算術(shù)中出血量，標(biāo)本袋自臍部Trocar取出。2組均預(yù)防使用抗生素24 h，必要時(shí)留置盆腔引流管，24 h后拔除。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄術(shù)前出血量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后體溫、住院天數(shù)。術(shù)后第2、第5、第10、第20、第30、第45天查血β-hCG，至正常為止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。無(wú)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。標(biāo)本術(shù)后病理組織學(xué)確診為絨毛組織。術(shù)后復(fù)查血β-hCG均于60 d內(nèi)恢復(fù)正常，月經(jīng)均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)來(lái)潮。

2組術(shù)前出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀(guān)察組與對(duì)照組比，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2組肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較（±s）

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較（±s）

組別 n 術(shù)前出血量（mL）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）觀(guān)察組 10 520.1±65.3 90.2±7.1 30.2±3.1對(duì)照組 9 467.5±48.1 252.3±12.6 68.1±9.5 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 2組患者術(shù)后情況比較（±s）

表2 2組患者術(shù)后情況比較（±s）

組別 n 肛門(mén)排氣時(shí)間（h）術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）觀(guān)察組 10 24.2±10.1 25.4±12.3 7.1±2.5對(duì)照組 9 26.7±13.1 27.8±10.1 7.6±3.8 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

輸卵管間質(zhì)部妊娠常與宮角妊娠混用，但嚴(yán)格來(lái)講間質(zhì)部妊娠更靠近輸卵管黏膜，而宮角妊娠則位于宮腔的側(cè)上方[2]。間質(zhì)部與宮角位置靠近，緊密相連，術(shù)中兩者以圓韌帶為界。超聲是目前診斷宮角妊娠的主要手段，對(duì)超聲診斷可疑的患者，可行腹腔鏡診斷[3]。超聲不能顯示圓韌帶，因此超聲鑒別間質(zhì)部與宮角妊娠有一定困難[4]。腹腔鏡檢查時(shí)，要注意圓韌帶與妊娠包塊的關(guān)系，如圓韌帶位于妊娠包塊內(nèi)側(cè)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，如圓韌帶位于妊娠包塊外側(cè)為宮角妊娠[5]。腹腔鏡檢查是異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡可兼診斷與治療為一體。

既往常常在已經(jīng)發(fā)生腹腔內(nèi)出血，甚至失血性休克時(shí)才開(kāi)腹行患側(cè)宮角及輸卵管切除術(shù)，術(shù)式切除了患側(cè)宮角及輸卵管，改變了宮腔形態(tài)，降低了再次妊娠的概率，也增加了再次妊娠時(shí)早產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道稱(chēng)腹腔鏡下宮角妊娠切除術(shù)可能導(dǎo)致妊娠瘢痕子宮破裂[6]。隨著診斷及手術(shù)水平的提高，文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道了各種微創(chuàng)方法，包括各種內(nèi)鏡手術(shù)、MTX化療、子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔鏡下病灶切除術(shù)以及這些治療方法的聯(lián)合應(yīng)用，但最佳的治療方法仍不確定。近年來(lái)婦科腹腔鏡技術(shù)廣泛開(kāi)展，在診斷的同時(shí)即可行手術(shù)治療。隨著婦科腹腔鏡醫(yī)師縫合水平的提高，原來(lái)被視為腹腔鏡手術(shù)禁忌證必須行剖腹手術(shù)才能完成的宮角和輸卵管間質(zhì)部妊娠，亦可在腹腔鏡下完成。并且由于腹腔鏡下宮角切開(kāi)取胚術(shù)的縫合修補(bǔ)，能重建子宮宮角解剖結(jié)構(gòu)，可能在一定程度上減少再次妊娠后宮角破裂的風(fēng)險(xiǎn)，近年越來(lái)越受到重視[10]。

由于宮角血運(yùn)豐富，切開(kāi)取胚時(shí)往往出血兇猛，需進(jìn)行快速電凝止血及縫合。我們采用可吸收線(xiàn)先縫扎后再開(kāi)窗取胚，操作簡(jiǎn)單、快速，出血少，減少了電凝的使用，因而減少了組織的熱損傷，且止血效果明顯，術(shù)野干凈清晰，可視病灶具體情況清楚地縫合修補(bǔ)破口。該方法不僅適合未破裂病例，也適用于破裂大出血病例。本資料中2例失血性休克的病例，在快速吸凈腹腔積血暴露病灶后同法縫合即能快速止血，然后取胚沖洗，修復(fù)破口。腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊，只要術(shù)者縫合技術(shù)熟練，比開(kāi)腹手術(shù)更能節(jié)省時(shí)間并快速止血。只要在有效抗休克治療的同時(shí)，由具備熟練腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，異位妊娠合并失血性休克在腹腔鏡下治療是安全可行的[11]。為避免術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，擠壓抓取胚胎組織后，吸引器充分吸沖病灶內(nèi)腔，局部注射MTX 50 mg。

進(jìn)行貫穿縫扎宮角和縫合修補(bǔ)破口止血時(shí)，應(yīng)注意盡可能避免縫扎或損傷患側(cè)輸卵管，最大可能地使保留的輸卵管再通。

總體而言，腹腔鏡下貫穿縫扎患側(cè)宮角后開(kāi)窗取胚+局部注射MTX保守治療宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠，手術(shù)效果良好。11例患者術(shù)后隨訪(fǎng)，血β-hCG均于60 d內(nèi)降至正常，無(wú)術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。本資料表明，這種術(shù)式具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，且保留了子宮的形態(tài)及患側(cè)輸卵管，最大程度地保留了患者的生育功能?；颊咧委熀笊衬芰κ芏嘁蛩赜绊懀瑢?duì)側(cè)輸卵管狀況可能是預(yù)期生殖功能最重要的指標(biāo)[12]，因此，其遠(yuǎn)期效果如何有待于進(jìn)一步隨訪(fǎng)。