周日永，徐旭仲

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015）

糖尿病足（diabetic foot，DF）已成為糖尿病常見和嚴重的并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因，歐美國家中約有15%的糖尿病患者伴有不同程度的足潰瘍，截肢率約為1%[1]。DF患者病程長，常伴糖尿病腎病，植物神經(jīng)功能紊亂，心腦血管疾病，給全身麻醉和手術(shù)帶來風險。盡管椎管內(nèi)麻醉仍是目前下肢手術(shù)常用的麻醉方法，但凝血功能障礙、麻醉穿刺點感染、老年患者韌帶鈣化、抗凝藥物使用等限制了其應(yīng)用，另外椎管內(nèi)麻醉對血流動力學干擾較大，且存在尿潴留、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，給麻醉方式的選擇帶來許多顧慮。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可滿足大多數(shù)下肢手術(shù)的麻醉要求，但其存在局麻藥用量大，起效慢，阻滯不全的缺點。超聲引導可提高區(qū)域阻滯的效果，對淺表神經(jīng)尤其適用。我院于2012-2013年采用經(jīng)超聲引導腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯的麻醉方法對DF患者實施手術(shù)，取得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擬行DF手術(shù)的患者60例，男29例，女31例，年齡45～88歲，平均63歲。ASA 2～4級。伴1種疾病18例，2種35例，3種或以上8例。伴發(fā)疾病包括冠心病、高血壓、肺部疾病、慢性腎功能衰竭、腦血管疾病、心力衰竭。排除意識障礙、凝血功能障礙、麻醉穿刺點感染等椎管內(nèi)麻醉及神經(jīng)阻滯禁忌證。將患者隨機分為超聲引導神經(jīng)阻滯（NB）組和傳統(tǒng)硬膜外阻滯（EA）組，每組均30例。2組患者的性別、年齡、ASA分級、手術(shù)部位及種類差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

表1 2組患者一般資料及手術(shù)部位、種類情況（n=30， ±s）

1.2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）。建立上肢前臂靜脈輸液通道，輸注乳酸鈉林格液。麻醉前靜脈給予咪噠唑侖0.5～1 mg、芬太尼20～40 μ g鎮(zhèn)靜。局麻藥為2%利多卡因5 mL＋0.75%羅哌卡因10 mL混合液，共15 mL。

1.2.1 NB組：患者側(cè)臥位，患側(cè)在上伸直，健側(cè)屈曲。采用便攜式超聲儀（MicroMAXX，Sonosite公司，美國），探頭頻率為6～13 MHz，探頭平放于腘窩上方掃查，此時能得到坐骨神經(jīng)的橫斷面，呈卵圓形高回聲結(jié)構(gòu)；追蹤坐骨神經(jīng)至分叉點下方，找到脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)；探頭外側(cè)進針，超聲引導下采用平面內(nèi)技術(shù)行分叉處的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)阻滯，共使用局麻藥10 mL。患者轉(zhuǎn)平臥位，在大腿收肌管水平，通過超聲找到股動脈圖像，在動脈外側(cè)顯示隱神經(jīng)圖像，超聲引導下采用平面內(nèi)技術(shù)行隱神經(jīng)阻滯，注入局麻藥5 mL。

1.2.2 EA組：選擇L3-4行硬膜外腔穿刺，操作成功后，硬膜外腔注射局麻藥5 mL，有麻醉平面后分2次追加局麻藥，每次5 mL，如果在加藥過程中測定的阻滯平面高于T10，停止硬膜外給藥。當術(shù)中收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)值下降20%或低于90 mmHg時，予靜脈注射麻黃堿10 mg糾正，術(shù)畢拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 ①采用針刺法測定患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯維持時間：以神經(jīng)阻滯藥物注射完畢至手術(shù)區(qū)域痛覺消失的時間為麻醉起效時間，以局麻藥注射完畢至患者主訴傷口疼痛的時間為感覺阻滯維持時間。②記錄踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)各自不能伸屈的時間，及恢復(fù)正常伸屈的時間作為患者運動阻滯的起效時間和維持時間。③麻醉效果分為3個等級：優(yōu)，手術(shù)時完全無疼痛；良，手術(shù)時有輕微疼痛，需靜脈追加芬太尼、咪噠唑侖完成手術(shù)；差，手術(shù)時劇烈疼痛，改為全麻后完成手術(shù)。④記錄并發(fā)癥，如誤入血管、穿刺部位血腫、局麻藥中毒、呼吸困難、麻醉相關(guān)的感覺異常。⑤觀察患者麻醉前（T0）、麻醉后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4）和術(shù)后60 min（T5）各時間點血壓、HR、SpO2變化、術(shù)中低血壓及麻黃堿使用情況。⑥記錄術(shù)畢及術(shù)后6、12、18、24 h的疼痛數(shù)字模擬評分（NRS）。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示，不同時點比較采用重復(fù)測量方差分析，率的比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果評定 NB組麻醉效果優(yōu)21例，良9例；EA組優(yōu)23例，良7例。2組均無麻醉失敗病例，組間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 感覺阻滯起效時間和維持時間 2組間的感覺阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NB組的感覺阻滯維持時間明顯長于EA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組注藥后感覺、運動神經(jīng)阻滯起效及維持時間（n=30，±s，min）

表2 2組注藥后感覺、運動神經(jīng)阻滯起效及維持時間（n=30，±s，min）

與NB組比：aP＜0.05

組別 感覺阻滯起效時間 感覺阻滯維持時間 運動阻滯起效時間 運動阻滯持續(xù)時間NB組 13.4±3.2 935±227a 18±4 1 163±227 EA組 15.4±2.2 313±114a 19±5 232±32a

2.3 運動阻滯起效時間和持續(xù)時間 2組患者的踝關(guān)節(jié)運動阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NB組患者運動阻滯持續(xù)時間顯著長于EA組（P＜0.05）。見表2。EA組的膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的運動阻滯起效時間分別為（17.5±3.2）min和（18.3±3.8）min，持續(xù)時間分別為（338±93）min和（356±132）min；NB組膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)均未被阻滯。

2.4 術(shù)中循環(huán)指標 NB組患者麻醉后的SBP、舒張壓（DBP）和HR與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），EA組麻醉后15、30 min的SBP、DBP、HR低于麻醉前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表3）。EA組術(shù)中出現(xiàn)血壓降低，需要使用麻黃堿8例（占26%），NB組為1例（占5%），EA組使用麻黃堿概率顯著高于NB組（P＜0.01）。

表3 2組注藥前后不同時間點SBP、DBP和HR變化（n=30，±s）

表3 2組注藥前后不同時間點SBP、DBP和HR變化（n=30，±s）

與同組TO時點比：aP＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 P SBP（mmHg） NB組 143±14 141±11 135±10 138±14 137±11a 135±91 ＜0.05 EA組 147±18 148±16 114±13a 99±8a 134±11 142±14 DBP（mmHg） NB組 81±11 76±11 76±9 79±8a 178±81 179±81 ＜0.05 EA組 79±11 79±8 59±13a 58±10a 155±10 176±10 HR（次/min） NB組 77±13 76±10 76±11 77±9a 176±91 176±11 ＜0.05 EA組 77±13 77±11 64±11a 65±8a 177±11 178±11

2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評價 2組患者術(shù)后24 h內(nèi)NRS評分NB組顯著低于EA組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)后24 h NRS評分比較（n=30，±s，分）

表4 2組患者術(shù)后24 h NRS評分比較（n=30，±s，分）

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h NB組 1.7±1.0 2.1±1.0 4.6±1.9 6.1±1.4 EA組 3.0±0.9 4.4±1.7 5.9±1.3 7.2±1.2 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

2.6 不良反應(yīng) 2組均無出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、局麻藥中毒和術(shù)后麻醉相關(guān)的神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。

3 討論

糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變，導致下肢感染、潰瘍形成和深部組織的破壞[2]，在各種非外傷性截肢中，由于DF截肢的占50%[3]。DF患者常伴有下肢血管閉塞，故術(shù)中不使用止血帶。腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可以滿足足部所有手術(shù)區(qū)域的麻醉，隨著超聲技術(shù)的進步，下肢神經(jīng)在超聲引導下進行阻滯在技術(shù)上變得簡單、可靠，尤其對老年和危重患者是一種非常實用的方法。因此本研究采用上述選擇性神經(jīng)阻滯，保留下肢髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的功能。

糖尿病全身血管病變導致心血管代償功能下降[4]。本研究中EA組患者血流動力學波動大，原因可能是其阻滯了交感神經(jīng)，引起血管擴張、血壓下降，另外糖尿病患者多伴有植物神經(jīng)功能紊亂。研究[5-6]認為超聲引導下的下肢神經(jīng)阻滯的術(shù)中血壓和HR比傳統(tǒng)的硬膜外麻醉更加穩(wěn)定。由于糖尿病患者病程較長，各個臟器和細胞功能處于顯著退化狀態(tài)，并存病多見，本研究納入患者中伴1種并存病18例，2種并存病35例，3種或以上8例。硬膜外麻醉帶來的生理干擾代償不佳將直接損害臟器功能[7]，而神經(jīng)阻滯麻醉阻斷患者足部區(qū)域，循環(huán)穩(wěn)定。另外本研究NB組患者術(shù)后6 h及12 h NRS與EA組相比明顯降低，原因是神經(jīng)阻滯具有較長的維持時間，及糖尿病神經(jīng)纖維對局麻藥敏感性增加。

文獻[8]報道采用布比卡因?qū)嵤┕缮窠?jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，對高風險DF患者實施手術(shù)，麻醉起效比普通患者更快，效果確切，但其術(shù)后下肢的運動功能較長時間被阻滯是其缺點，而在腘窩坐骨神經(jīng)分叉處給藥與在更高位置的主干給藥比較，其支配區(qū)域的起效時間更快[9]，認為腘窩坐骨神經(jīng)分叉處阻滯實用性更強。另外有研究采用神經(jīng)刺激儀阻滯腘窩處脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，成功實施DF手術(shù)，但牽涉到內(nèi)踝關(guān)節(jié)處仍然發(fā)生手術(shù)疼痛[10]。本研究綜合文獻，采用超聲引導下腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯，使用2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合局麻藥[11]，麻醉效果好，未發(fā)現(xiàn)麻醉操作和藥物相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥，恢復(fù)良好。本研究采用的阻滯方法保留了大腿股四頭肌和股二頭肌的力量，最大限度保留下肢手術(shù)部位以外區(qū)域的運動和感覺，使得術(shù)后下肢能早期活動，但又保證手術(shù)區(qū)域麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

本研究缺陷包括：①沒有比較超聲引導腘窩坐骨神經(jīng)分叉處阻滯與高位坐骨神經(jīng)哪個更好；②糖尿病神經(jīng)纖維對局麻藥敏感性增加[12]，但本研究無涉及到糖尿病患者坐骨神經(jīng)阻滯局麻藥的最合適濃度。

總之，超聲引導腘窩處坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯可安全地實施DF手術(shù)，麻醉效果滿意，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，患肢可早期活動，值得推廣。