杜杰，胡型銻，趙琦峰，鄭彬彬，吳國偉，夏杰

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 心胸外科，浙江 溫州 325027）

漏斗胸是常見的胸壁畸形，自愈性小，手術矯形是最有效的治療手段。自1998年Nuss[1]向全世界介紹了一種不切骨的漏斗胸微創(chuàng)矯治手術后，該手術方法迅速風靡全球。經典的Nuss手術用兩側胸壁橫切口+胸腔鏡切口，雖然方法已經較簡單，手術效果顯著，但手術時胸壁橫切口的位置容易傾向于胸前壁，同時需另外做胸腔鏡切口，不利于隱蔽切口，影響美觀。我院自2006年8月起引進Nuss手術方法治療漏斗胸后，將該手術切口改良為兩側胸壁縱切口，治療效果優(yōu)良，現對240例漏斗胸患者的矯治情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年8月-2014年4月本院收治的采用兩縱切口改良的Nuss手術矯治漏斗胸患者240例，其中男181例，女59例，年齡2.5～25歲，平均（6.56±3.64）歲。根據Park分型[2]：對稱性164例，非對稱性76例。術前CT檢查Haller指數：3.3～16.5（平均5.1±1.9）。手術指征：符合漏斗胸診斷標準,同時具備以下任意一項或多項[3]：①CT Haller指數＞3.25；②肺功能檢查提示限制性或阻塞性通氣功能障礙；③胸廓畸形程度和癥狀進行性加重；④心電圖、心超檢查提示心功能損害；⑤畸形導致心理影響。

1.2 手術方法 鋼板和固定片為美國Walter Lorenz公司產品。所有患者均采用兩縱切口改良的Nuss手術方法矯治?；颊呷‰p上肢外展仰臥位，氣管內插管+靜脈復合麻醉。以胸前凹陷的最低點即相應雙側腋中線位置標定鋼板放置位置。測量該平面雙側腋中線之間正常的弓形長度，確定鋼板的長度。選取合適大小的Nuss手術鋼板，并用折彎鉗將鋼板彎成弧形，兩胸側腋中線處各切一個2.0 cm縱行切口。分離側胸壁處肌肉隧道，至相應側凹陷邊緣。第5肋間右側切口上緣置入胸腔鏡Troca，注入CO2氣體（壓力為6 mmHg）快速萎陷右側肺臟，穿通器從右側切口置入，穿過漏斗區(qū)右側最高邊緣肋間入右側胸腔，在胸腔鏡監(jiān)視下，緩緩向左深入，經過心臟前方胸骨后方，從漏斗區(qū)左側最高邊緣肋間穿出左側胸腔至皮下，并由左胸側切口穿出。塑形好的鋼板右側段捆綁至穿通器頭端，回撤穿通器并將鋼板順勢帶入左側胸腔，經過胸骨后、右側胸腔，從右胸側切口穿出。將弧形向上的鋼板用翻轉子翻轉成弧形向下，鋼板上頂支撐胸前漏斗凹陷區(qū)塑形，撤出胸腔鏡，縫線留置胸腔鏡入路肋間肌孔，膨肺排氣打結閉合肋間肌孔，鋼板右側端（或左側端、或兩側端）套上固定片，并用細鋼絲“八”字捆扎固定鋼板，并將鋼板及固定片各孔洞縫合固定至胸壁。縫合切口各層組織，關閉切口前再膨肺防氣胸。

1.3 隨訪及療效評估 術后常規(guī)復查胸部正側位X線片，檢查鋼板及固定片位置是否良好、有無氣胸、血胸、肺不張等并發(fā)癥。塑形鋼板在體內保留2～4年。定期復診評估胸壁的矯形效果，取鋼板前盡量避免劇烈拉伸、扭曲胸壁、彎腰的對抗性運動。參考曾騏等[4]手術效果評估條件，將矯形效果分3個等級：優(yōu)：達到對稱性糾正，無殘余胸廓凹陷，家屬及患者很滿意；良：達到或未達到對稱性糾正，殘余胸廓凹陷深度＜術前的20%，家屬及患者滿意；差：殘余胸廓凹陷深度≥術前的20%，家屬及患者不滿意。

2 結果

240例患者均順利完成手術，術中未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。手術時間30～90 min，平均（45.56±13.48）min。術中因橫行放置鋼板塑形不佳而改為跨肋間斜行放置15例，因極重度漏斗胸而行雙側胸腔鏡序貫監(jiān)視10例，術中未發(fā)生心臟、肺、膈肌穿通傷等嚴重并發(fā)癥。術中出血少于20 mL，均未放置胸腔引流管。術后發(fā)現創(chuàng)周皮下氣腫20例，少量氣胸6例，胸腔積液4例，均經保守治療改善，術后住院5～7 d。出院后隨訪1～48個月，未發(fā)生因鋼板移位、翻轉而導致的傷害性事件或再次手術調整鋼板情況。早期3個月隨訪，240例患者中，212例（占88.3%）獲得優(yōu)秀的塑形治療效果，28例（占11.7%）獲得良好的塑形效果，無塑形效果差者。術后中、后期，發(fā)生切口鋼板過敏反應10例，發(fā)生時間在術后4～28個月不等，表現為創(chuàng)口腫脹破潰，早期排出凝膠樣液，遷延不愈，破潰后容易并發(fā)感染，經過反復積極換藥處理后8例愈合后未再復發(fā)，2例反復破潰予清創(chuàng)處理并去除捆扎鋼絲后仍未能改善，予術后24個月和術后28個月拔除內固定鋼板切口愈合。136例于術后24～40個月左右行內支撐鋼板取出術，輕度復發(fā)6例，未見中、重度復發(fā)，中、長期塑形效果好。經典Nuss（三切口）術后和兩縱切口改良Nuss術后對比見圖1-2。

圖1 經典Nuss（三切口）術后

圖2 兩縱切口改良Nuss術后

3 討論

漏斗胸是一種影響患者身心健康的疾病，中重度患者、有癥狀或心理問題患者需手術治療。Nuss手術目前被公認是治療漏斗胸最為微創(chuàng)、有效的方法，其因無需切骨、創(chuàng)傷小、出血少、切口隱蔽、護理簡便等優(yōu)點，并逐漸發(fā)展成熟，取得良好的中、遠期療效[5]，取代了傳統的Ravitch手術，成為目前治療漏斗胸的主流手術。同時國內外熱衷于在經典Nuss手術之上進行技術改良，提高手術安全性、進一步減輕創(chuàng)傷，術后創(chuàng)口更美觀。經典Nuss手術或其他多數的改良Nuss手術都是采用兩側胸壁橫切口進行的，手術效果顯著，矯形滿意率較高。Nuss醫(yī)生認為Nuss手術采用胸側腋中線縱切口，可能穿通器不易達到胸前壁難以完成手術，且術后易形成切口瘢痕[6]。

雖然胸壁橫切口與皮紋相一致，理論上產生的瘢痕小，卻由于橫切口的位置常傾向于胸前壁，橫跨或超越腋前線，使術后切口瘢痕容易暴露。同時橫切口需定位準確，不能讓鋼板因術中需要而調整位置。通過對240例2.5～25歲漏斗胸患者采用兩側胸壁縱切口改良Nuss手術治療，我們發(fā)現側胸壁縱切口手術過程方便、順利，通過疏通合適的皮下隧道，穿通器置入、引導方便順利，沒有發(fā)生因穿通器引導困難而而不能完成手術的病例。同時觀察發(fā)現：①對于女性患者，橫切口很容易進入乳腺發(fā)育區(qū)域，影響青春期乳腺的發(fā)育和乳房外觀。采用側胸壁的縱切口避免了這一弊端，對女性患者尤為適用。②縱切口在術中可以讓胸腔鏡直接通過切口上緣或下緣放置，而無需再另做胸腔鏡切口。同時可以避免橫切口帶來的胸腔鏡影響穿通器的弊端，使得胸腔鏡可以持續(xù)觀察。③縱切口不需要另外增加胸腔鏡切口就可以讓胸腔鏡進行序貫雙側胸腔觀察。大峽谷型等極嚴重型漏斗胸[7]即使在單側胸腔鏡監(jiān)視下仍有可能導致心臟穿通傷，一般需要增加劍突下切口避免損傷心臟，而縱切口可以很方便地讓胸腔鏡序貫進行左右胸腔監(jiān)視觀察，使得穿通器和鋼板在全程監(jiān)視下行進，完全可以避免心臟損傷，無需輔助劍突下切口。本組中10例極重度漏斗胸獨創(chuàng)采用了雙側胸腔鏡序貫監(jiān)視，既無需輔助劍突下切口，又讓手術操作在全程監(jiān)視下安全進行，完全避免心臟穿通傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。④縱切口讓鋼板術中位置調整變得方便。由于術前無法完全確認鋼板橫行塑形效果如何，往往需要術中調整放置位置，如果需要錯肋間斜行放置，橫切口就無法操作，需另外加切口才行。而縱切口則完全無需顧慮，本組中有15例患者術中先行橫行放置鋼板發(fā)現塑形不佳，后改為跨肋間斜行放置，只需將切口向上或向下稍延長甚至無需延長就可輕易將鋼板斜行放置好，從而獲得更為優(yōu)良的塑形效果。⑤縱切口讓固定片的放置、固定輕松方便。由于縱切口和固定片長軸方向一致，非常便于固定片置入鋼板側端，方便捆扎和固定。⑥縱切口可以被下垂的上肢完全遮擋，即使將來切口瘢痕明顯，也相對隱蔽。⑦縱切口讓鋼板取出術更為方便。縱切口便于固定片的暴露和取出，從而使得鋼板取出術更容易。⑧本組中有10例發(fā)生切口金屬過敏反應，發(fā)生時間為術后4～28個月，發(fā)生率與國外報道類似，應該與切口改良無關，國外研究者認為鎳過敏是主要原因，為典型的遲發(fā)型IV型變態(tài)反應，淋巴細胞是反應關鍵，極其嚴重者需拔除鋼板才能康復[8]。本組10例過敏反應中，有8例經過積極換藥處理破潰口終愈合，2例在拔除鋼板后愈合。⑨本組未發(fā)生重大并發(fā)癥，其他并發(fā)癥發(fā)生率和經典Nuss手術類似，復發(fā)率更低于經典Nuss手術報道。

總之，兩側胸壁縱切口改良Nuss手術治療漏斗胸能獲得和經典Nuss手術類似的安全、微創(chuàng)、塑形良好的手術效果，并且能有效簡化手術過程，值得推廣使用。