馬海廣，胡暢遠，龐文洋，金勁激，陳嬌珍，金燦燦，陳文靜，朱冠保

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325015）

胃癌是常見的消化道腫瘤之一，全世界的胃癌發(fā)病率正在逐年下降，但在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率依然居高不下，且農(nóng)村胃癌的發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。目前，胃癌的治療仍以外科手術(shù)為主[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的日益成熟以及吻合器等相關(guān)器械的廣泛應(yīng)用，胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均顯著下降，但術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療依然不容忽視。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅延長了患者的住院時間，增加其痛苦和經(jīng)濟負擔，還可能影響患者的預(yù)后。到目前為止，關(guān)于胃癌術(shù)后并發(fā)癥對預(yù)后特別是遠期生存率的影響報道甚少，我們回顧性分析我院胃癌手術(shù)患者的臨床資料，通過探討胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及并發(fā)癥對5年生存率的影響，為臨床如何預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2009年4月我院收治的初次診斷為胃腺癌且行胃癌切除術(shù)并有完整隨訪數(shù)據(jù)的病例380例，其中男302例，女78例，年齡27～88歲，平均（62.77±10.58）歲。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥28者15例。術(shù)前有合并癥者138例，其中高血壓者86例，糖尿病者28例，其他合并癥（慢性支氣管炎、冠心病、肝硬化、慢性腎病等）68例，合并2種及以上者39例。手術(shù)方式均為胃大部或全胃切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃參照日本胃癌處理規(guī)約第13版進行。根據(jù)第7版AJCC/UICC分期系統(tǒng)對其進行分期：I期135例（占35.53%）， II期87例（占22.89%）， III期148例（占38.95%），IV期10例（占2.63%）。將其分為術(shù)后并發(fā)癥組（52例）和無術(shù)后并發(fā)癥組（328例），2組的一般資料見表1。

1.2 方法 采用回顧性隊列研究方法，通過病歷資料提供的信息進行電話隨訪，隨訪截止日期為2014年4月1日。初步擬定納入分析的因素是：年齡、性別、BMI、合并癥、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、臨床分期、手術(shù)方式、聯(lián)合臟器切除、組織分化等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。并發(fā)癥相關(guān)因素采用x2檢驗，生存時間、生存率的計算采用Kaplan-Meier法，影響胃癌根治術(shù)預(yù)后的風(fēng)險因素分析采用COX比例風(fēng)險回歸模型分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究觀察終點為術(shù)后5年，截至隨訪終點，380例胃癌患者中死亡102例，包括圍手術(shù)期死亡2例（占0.53%），生存時間0～60個月，平均（21.20±17.51）月。

2.2 并發(fā)癥及其相關(guān)因素 術(shù)后并發(fā)癥組的主要并發(fā)癥有肺部感染、手術(shù)后胃無力、多器官功能衰竭、胸腔積液、消化道功能紊亂、腹腔感染、腹腔出血等（見圖1）。按照Clavien-Dindo分級法[4]進行分級：I級23例（占44.23%）， II級15例（占28.85%），IIIa級3例（占5.77%）， IIIb級2例（占3.85%），IVa級3例（占5.77%），IVb級4例（占7.69%），V級2例（占3.85%）（見圖2）。通過x2檢驗，得出影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素有年齡（P=0.001）、BM（IP=0.041）、術(shù)前合并癥（P=0.030）、浸潤深度（P=0.004）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.037）、TMN分期（P=0.045），而與性別（P=1.000）、遠處轉(zhuǎn)移（P=0.652）、手術(shù)方式（P=0.206）、聯(lián)合臟器切除（P=0.291）、腫瘤分化程度（P=1.000）無關(guān)（見表1）。

圖1 胃癌術(shù)后并發(fā)癥的類型

2.3 并發(fā)癥與生存率 通過Log-rank檢驗，得出影響患者術(shù)后5年生存率的因素有年齡（P=0.002）、性別（P=0.023）、腫瘤浸潤深度（P＜0.001）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P＜0.001）、遠處轉(zhuǎn)移（P＜0.001）、臨床分期（P＜0.001）、手術(shù)方式（P=0.003）、腫瘤分化程度（P＜0.001）、并發(fā)癥（P＜0.001）（見表2）。COX多因素回歸分析顯示術(shù)后并發(fā)癥（P=0.001）、性別（P=0.012）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)（P=0.004）、臨床分期（P=0.001）、分化程度（P=0.011）是影響患者術(shù)后5年生存率的獨立因素（見表3）。

3 討論

胃癌的發(fā)病率居全球惡性腫瘤第4位，病死率居全球惡性腫瘤第2位[1]。而在我國，胃癌的發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤第3位[5]。時至今日，外科手術(shù)仍在胃癌治療中占有主導(dǎo)地位。近年來，內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，胃癌的手術(shù)方法正經(jīng)歷著革命性的變化[6]。隨著手術(shù)精細化程度的提高，患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也大大降低。胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率通常與術(shù)者經(jīng)驗密切相關(guān)。來自荷蘭的研究[7]顯示，80余個中心的胃癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達43%，病死率高達10%。但本研究中患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（為13.68%）和病死率（為0.53%）均明顯低于歐美國家，可能與我院胃癌外科手術(shù)量大、診治規(guī)范有關(guān)。

表1 胃癌術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)影響因素

本組病例術(shù)后并發(fā)癥以I、II級為主，主要并發(fā)癥有肺部感染、手術(shù)后胃無力、多臟器功能衰竭等，其中肺部感染居首位，這與鄭朝輝等[8]的報道一致。影響胃癌術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素眾多，各家報道不一。Lee等[9]認為年齡超過60歲、全胃切除、胃切除范圍及ASA 3或4級是胃癌術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，Jiang等[10]認為年齡、性別、合并癥、BMI、腫瘤位置、手術(shù)失血量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期等是胃癌術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。本研究單因素分析表明年齡超過60歲、BMI、術(shù)前合并癥、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)7個以上及TMN分期為術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，多因素Logistic回歸分析表明年齡大于60歲是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。這與老年人多數(shù)都有術(shù)前合并癥，腫瘤發(fā)現(xiàn)時已屬晚期，分期相對較晚有關(guān)。另外，老年人手術(shù)耐力較差，術(shù)后早期活動少，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥增多，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)慢。老年人全身臟器功能也較中青年差，耐受打擊能力差，也易引發(fā)全身多臟器功能衰竭。

表2 影響胃癌患者術(shù)后5年生存率的相關(guān)因素

表3 影響胃癌術(shù)后5年生存率的COX多因素分析

圖2 胃癌術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級

影響胃癌術(shù)后長期生存的因素較多，腫瘤的生物學(xué)行為是決定預(yù)后最關(guān)鍵的因素，TMN分期是最常用的評價預(yù)后的指標，其他因素如年齡、性別、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、陰性淋巴結(jié)數(shù)、脈管浸潤、結(jié)外組織轉(zhuǎn)移、腫瘤標記物等對預(yù)后的影響，各家報道[11-12]不一。本研究中術(shù)后并發(fā)癥、年齡、性別、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移、TMN分期、手術(shù)方式、腫瘤分化程度是影響術(shù)后5年生存率的因素。其中，術(shù)后并發(fā)癥、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TMN分期、腫瘤分化程度是影響術(shù)后5年生存率的獨立因素。

大手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)，而且會降低患者術(shù)后長期生存時間[13]。術(shù)后并發(fā)癥作為影響預(yù)后的因素在結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移[14]、胰頭癌[15]、肝門部膽管癌[16]、腎癌[17]等方面均有報道，但在胃癌方面報道較少。本研究顯示胃癌術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡風(fēng)險較無術(shù)后并發(fā)癥者高2.188倍（95%CI：1.352～3.541）。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生延長了機體術(shù)后炎癥反應(yīng)的時間，長期炎癥反應(yīng)增加患者術(shù)后死亡的可能性[18]；嚴重的術(shù)后并發(fā)癥的炎癥反應(yīng)與宿主的免疫抑制也有關(guān)，這也為殘留的癌細胞生長提供了有利條件，導(dǎo)致術(shù)后更容易復(fù)發(fā)[19-20]；另外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生延遲了患者的化療開始時間，降低了化療的療效，這也成為患者5年生存率下降的一個可能的原因。

因此，積極預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義，尤其對于老年患者，因其本身體質(zhì)較弱，且容易合并呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等方面的問題，術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。充分的術(shù)前準備，細致的術(shù)中操作，密切的術(shù)后觀察及護理，不僅能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，且一旦患者出現(xiàn)并發(fā)癥，也可以及時發(fā)現(xiàn)并予相應(yīng)的處理。但由于存在回顧性研究方法上和病例資料收集上的缺陷，憑上述結(jié)果還不足以做出定論，仍有待于今后多中心、前瞻性、隨機對照研究加以驗證。