許 喆，王曉林，傅 強(qiáng)

慢誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管兩種喉鏡對血流動力學(xué)影響的比較

許 喆，王曉林，傅 強(qiáng)

目的比較Airtraq?可視喉鏡和Macintosh直接喉鏡在慢誘導(dǎo)經(jīng)口氣管插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)。方法選擇50例行擇期手術(shù)的需氣管插管的全麻患者，隨機(jī)分為Airtraq?可視喉鏡組(A組)和Macintosh直接喉鏡組(M組)，每組25例。所有患者均采用慢誘導(dǎo)，口咽部、舌根表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺后分別使用Airtraq?可視喉鏡和Macintosh直接喉鏡顯露聲門行氣管插管。觀察指標(biāo)包括麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值(T1)、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)后3 min(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管即刻(T4)，以及氣管插管后1(T5)、3(T6)、5 min(T7)等時間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；此外還有聲門顯露時間、插管總時間及麻醉過程中的不良反應(yīng)。結(jié)果與T1時間點(diǎn)SBP值(127±15)mmHg相比，僅A組在給藥后T2點(diǎn)稍有下降(P<0.05)，其余所有數(shù)值均較T1無統(tǒng)計學(xué)差異； A組SBP值在T2[(73±9)mmHg]、T3[(75±8)mmHg]和T5[(80±13)mmHg]均高于M組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在插管過程中，A組在各時點(diǎn)的MAP、HR與M組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組聲門顯露時間(8.0±2.2)s較M組(6.1±2.4)s長，但A組的插管總時間(15.9±4.4)s短于M組(19.7±3.8)s，上述差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組中有1例，M組中有3例輕度的嗆咳反應(yīng)。結(jié)論與Macintosh傳統(tǒng)喉鏡相比，應(yīng)用Airtraq?可視喉鏡行經(jīng)口健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管可減少插管時間，且血流動力學(xué)反應(yīng)無明顯差異。

Airtraq?可視喉鏡；Macintosh直接喉鏡；慢誘導(dǎo)；氣管插管；血流動力學(xué)

健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管的最大特點(diǎn)是在患者保留自主呼吸、意識淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管，整個過程中患者體感舒適，并可顯著降低誘導(dǎo)過程中的缺氧風(fēng)險[1]。Airtraq?可視喉鏡(Prodol Ltd., Vizcaya, Spain)是近年來出現(xiàn)的一種采用人體解剖學(xué)設(shè)計的新型非直接插管工具，它具有可視、快捷、損傷小等特點(diǎn)，可適用于普通患者和困難氣道患者[2]。但目前健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)中應(yīng)用Airtraq?可視喉鏡進(jìn)行氣管插管操作除在筆者所在醫(yī)院普遍應(yīng)用外，未見國內(nèi)外報道。本研究在擇期手術(shù)患者中應(yīng)用Airtraq?可視喉鏡進(jìn)行氣管插管操作，觀測其血流動力學(xué)反應(yīng)，并與Macintosh喉鏡相比較，探討其在患者健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管中的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2013-10至2013-12擇期普外科、婦科、骨科、泌尿外科50例手術(shù)患者，年齡20～60歲，體重45～85 kg，身高155～185 cm，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，預(yù)計手術(shù)時間<3 h。排除術(shù)前評估有可疑氣管插管困難者，心、肺、肝、腎功能異常者，有代謝疾病的病史，孕產(chǎn)婦，貧血者。所有患者對麻醉及試驗方案知情同意且得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將手術(shù)患者隨機(jī)分為2組，Airtraq?可視喉鏡組(A組，n=25)和Macintosh直接喉鏡組(M組，n=25)。兩組患者的性別、年齡、體重、身高、ASA分級、Mallampati分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組喉鏡應(yīng)用患者一般情況比較 ±s)

注：A組為Airtraq?可視喉鏡組，M組為Macintosh直接喉鏡組

1.2 麻醉處理 所有患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后以多功能監(jiān)護(hù)儀(Philips MP50, Philips Medical Systems, B?blingen, Germany)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、心率(HR)、呼吸(RR)、動脈氧飽和度(SpO2)及心電圖(ECG)等。穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。在建立靜脈通道后開始健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)，采用2 mg咪達(dá)唑侖，舒芬太尼(0.2 μg/kg)靜脈壺入。1%鹽酸丁卡因噴霧口咽及舌根部黏膜表面麻醉，2%丁卡因2.5 ml環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表面麻醉，3～5 min后行氣管內(nèi)插管。氣管插管成功后靜注肌肉松弛藥羅庫溴銨或順苯磺酸阿曲庫銨(術(shù)中根據(jù)需要追加)，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)中分次追加芬太尼或持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼維持鎮(zhèn)痛，吸入七氟烷和(或)靜脈泵入丙泊酚維持鎮(zhèn)靜。觀察期以5 ml/(kg·h)的速度靜脈輸注乳酸鈉林格液。本研究中所有麻醉操作均由同一名技術(shù)熟練的麻醉醫(yī)師完成。術(shù)后血壓、心率、呼吸平穩(wěn)，清醒后拔除氣管插管送回病房。

1.3 喉鏡使用方法 (1)Airtraq?可視喉鏡：選擇合適型號，提前30 s打開光源開關(guān)，利多卡因乳膏充分潤滑氣管導(dǎo)管后，將導(dǎo)管置入喉鏡一側(cè)的導(dǎo)引槽中，導(dǎo)管尖端對齊導(dǎo)引槽末端。潤滑喉鏡，將喉鏡沿正中放入患者口腔，鏡片按正常的生理彎曲沿舌背緩慢下滑入咽部，于目鏡依次可見舌根、懸雍垂、會厭和聲門。清晰顯露聲門后，喉鏡前段對正聲門，將氣管導(dǎo)管向前推入聲門，待氣管導(dǎo)管套囊完全進(jìn)入聲門后，側(cè)向分離喉鏡和導(dǎo)管，退出喉鏡。(2)Macintosh喉鏡：通過口腔直接暴露聲門后插管，必要時需要助手輔助壓迫環(huán)狀軟骨以便更好地暴露聲門。

1.4 觀察指標(biāo) 主要指標(biāo)：(1)血流動力學(xué)指標(biāo)，包括麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值(T1)、健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)后3 min(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管即刻(T4)以及氣管插管后1(T5)、3(T6)、5 min(T7)等時間點(diǎn)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)及心率(HR)；(2)氣管插管情況，包括暴露聲門時間(從喉鏡前端過門齒到最佳顯露聲門的時間)、氣管插管完成時間(從喉鏡前端過門齒到氣管導(dǎo)管套囊通過聲門的時間)。次要指標(biāo)：在插管過程中是否出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣等不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學(xué)指標(biāo) 見表2。(1)與T1相比：在整個健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)過程中，僅A組在給藥后T2點(diǎn)的SBP稍有下降(F=4.976；P=0.027)，其余所有數(shù)值均較T1無明顯改變。(2)組間比較：A組在T2[(t=2.463，P=0.018)]、T3(t=2.077，P=0.044)和T5(t=2.079，P=0.044)的DBP的SBP明顯高于M組，在插管過程中A組在各時點(diǎn)的MAP、HR與M組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 Airtraq?可視喉鏡( A組)和Macintosh直接喉鏡(M組)應(yīng)用患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 (n=25；

注：T1為基礎(chǔ)值，T2為健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)后3 min，T3氣管插管前，T4～T7分別為氣管插管即刻，插管后1、3、5 min；與M組比較，①P<0.05；與T1比較，②P<0.05

2.2 插管情況 在聲門暴露時間上，A組為(8.0±2.2)s，長于M組的(6.1±2.4)s(t=2.918，P=0.005)，但在插管的總耗時方面，A組的時間(15.9±4.4)s相比M組的(19.7±3.8)s更短(t=-3.268，P=0.002)。

2.3 不良反應(yīng) A組中僅有1例在健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)輕度嗆咳反應(yīng)，M組中有3例輕度的嗆咳反應(yīng)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.304)。

3 討 論

3.1 插管刺激性 氣管插管操作通常被認(rèn)為是切皮刺激的1.5倍[3]，常規(guī)全麻快誘導(dǎo)插管需應(yīng)用大劑量的麻醉藥以降低氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)所需深度也要高于手術(shù)所需麻醉深度。故在患者快誘導(dǎo)時，循環(huán)系統(tǒng)可能會有較大波動，特別是那些有高血壓、心臟病病史的患者。而健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)可以較好地解決這一問題，在完善的咽喉、氣管內(nèi)表麻配合下，可將誘導(dǎo)插管期的機(jī)械刺激降低至最小程度，能顯著降低插管所致的心血管反應(yīng)和吞咽、咳嗽反射，預(yù)防喉痙攣和支氣管痙攣的發(fā)生[4-7]。本研究中采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)對患者進(jìn)行氣管插管，兩組在插管過程中的血流動力學(xué)波動均不明顯。分析其原因可能如下：(1)健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)具有完善的表面麻醉，能從很大程度上減輕喉鏡檢查所帶來的不適感，且越來越多的學(xué)者認(rèn)為，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)所帶來的刺激是整個插管過程中最強(qiáng)烈的，氣管插管所致的血流動力學(xué)波動也主要?dú)w結(jié)于此[8]。(2)在使用Airtraq?可視喉鏡進(jìn)行氣管插管時，由于要使引導(dǎo)槽中的氣管導(dǎo)管對準(zhǔn)聲門口，故需要用喉鏡前端提喉，提喉動作對患者刺激大，慢誘導(dǎo)劑量藥物難以達(dá)到完全抑制該刺激，這也可能是導(dǎo)致血流動力學(xué)波動的重要原因。(3)雖然Airtraq?可視喉鏡有操作方便等的優(yōu)點(diǎn)，但是相比Macintosh直接喉鏡，Airtraq?可視喉鏡的體積卻要大得多(厚度1.8 cm，寬度2.8 cm[9])，這可能會給健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)狀態(tài)下插管的患者帶來更多的不適感。

3.2 插管便捷性 筆者在使用Airtraq?可視喉鏡和Macintosh直接喉鏡進(jìn)行健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管時，雖然在聲門暴露時間上，Airtraq?可視喉鏡略長，但是在插管的總耗時方面，Airtraq?可視喉鏡的優(yōu)勢明顯，這點(diǎn)與王勇等[10]在快誘導(dǎo)時插管的報道相似。具體原因可能是：(1)Airtraq?可視喉鏡在插管暴露聲門時，由于喉鏡的特殊設(shè)計，喉鏡前段與聲門接近，聲門暴露較Macintosh喉鏡完善，操作者一旦看見聲門即可基本保證導(dǎo)管尖端對準(zhǔn)聲門，整個過程中左手費(fèi)力較小，對患者的舌根和喉部組織的刺激也稍小，麻醉醫(yī)師的可操作性和患者的依從性大大增高，故插管總耗時明顯短于Macintosh喉鏡；(2)麻醉醫(yī)師在使用Airtraq?可視喉鏡時，眼睛一直需要和喉鏡保持很近的距離，即使很小幅度的改變也能導(dǎo)致聲門暴露位置的改變，這一點(diǎn)可能是導(dǎo)致A組聲門暴露時間較長的原因。此外，使用Macintosh喉鏡行插管時，還要求有更加完善的表面麻醉，若表面麻醉不夠完善，患者的依從性會明顯降低，插管時間明顯延長。這可能也是M組的嗆咳反應(yīng)例數(shù)要多于A組的原因。

綜上所述，與Macintosh直接喉鏡相比，應(yīng)用Airtraq?可視喉鏡行經(jīng)口健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管雖然聲門暴露時間延長，但插管總時間縮短；Airtraq?可視喉鏡是一種操作簡單的、可靠的插管工具；應(yīng)用Airtraq?可視喉鏡在健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)與Macintosh直接喉鏡無明顯差異。

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(2014-02-21收稿 2014-04-19修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Comparisonofeffectonhemodynamicresponsetoorotrachealintubationtwokindsoflaryngoscopesduringforgetfulnessanalgesiaslowinduction

XU Zhe, WANG Xiaolin, and FU Qiang. Anesthesia and Operation Center, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

ObjectiveTo compare the hemodynamic response to orotracheal intubation between using Airtraq?laryngoscope and Macintosh laryngoscope during forgetfulness analgesia slow induction.MethodsFifty patients scheduled for surgery under general anesthesia requiring orotracheal intubation were randomly allocated to undergo intubation using Airtraq?(group A,n=25) or Macintosh (group M,n=25). All subjects were orotracheally intubated after forgetfulness analgesia slow induction, which needed surface anesthesia of pharynx oralis and lingual root. The following data were recorded and analyzed: blood pressure (BP), mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) before (T1) and after (T2) forgetfulness analgesia slow induction, before (T3) and after (T4) orotracheal intubation and thereafter at 1 (T5), 3 (T6) and 5 min (T7)，and glottis exposure time, tracheal intubation time, bucking occurrence.ResultsIn comparison with T1, only the SBP slightly declined after induction in group A [T1(127±15) mmHg, T2(116±8) mmHg]. In group A, the DBP at T2[(73±9) mmHg], T3[(75±8) mmHg] and T5[(80±13) mmHg] were higher than those in group M. The MAP and HR during the whole intubation procedure were higher in group A, but had no statistically significant difference. Group A had a long glottis exposure time [group A, (8.0±2.2) s, group M (6.1±2.4) s], but short tracheal intubation time [group A, (15.9±4.4) s, group M (19.7±3.8) s] compared with group M. The amount of bucking occurrence was 1 in group A and 3 in group M.ConclusionsIn comparison with the Macintosh laryngoscope, tracheal intubation using the Airtraq?laryngoscope has a long glottis exposure time but short tracheal intubation time. And the hemodynamic response to orotracheal intubation between two laryngoscopes has no statistically significant difference during forgetfulness analgesia slow induction.

Airtraq?laryngoscope; Macintosh laryngoscope; slow induction; orotracheal intubation; hemodynamic response

許 喆，本科學(xué)歷，住院醫(yī)師，E-mail: xuzhe301@163.com

100853北京，解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心

傅 強(qiáng)，E-mail: dr_fuqiang@hotmail.com

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