張 巍,張里程,郝 明,趙燕鵬,唐佩福

脛骨近端閉合性粉碎性骨折環(huán)形外固定架治療的療效分析

張 巍,張里程,郝 明,趙燕鵬,唐佩福

目的探討環(huán)形外固定架治療脛骨近端閉合性粉碎性骨折的臨床效果。方法選擇2010-05至2012-05解放軍總醫(yī)院收治的脛骨近端閉合性粉碎性骨折25例，均屬于閉合性骨折Tscherne分型中CⅡ型。OTA/AO骨折分型：A3型10例，C2型9例，C3型6例。均采用閉合復(fù)位或者有限切開(kāi)復(fù)位骨折塊后，應(yīng)用Orthofix hybrid 外固定架治療。結(jié)果術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均(13.4±3.5)個(gè)月。所有患者均獲得愈合，時(shí)間為4～11個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后針道反應(yīng)4例，經(jīng)局部換藥，口服抗生素后治愈。2例骨折延遲愈合，給予局部自體骨植骨術(shù)后愈合。末次隨訪時(shí)影像學(xué)RRS評(píng)分優(yōu)良率80%，HSS 膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分優(yōu)良率84%。結(jié)論利用環(huán)形外固定架治療脛骨近端閉合性粉碎性骨折臨床療效滿(mǎn)意。

脛骨近端；骨折，粉碎性；外固定架

脛骨近端骨折多由高能量暴力創(chuàng)傷引起，一般伴有嚴(yán)重軟組織或骨組織缺損，使得其治療極具挑戰(zhàn)性[1]。脛骨近端骨折治療的目標(biāo)主要是重建正常的力線、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)及可活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)。常用治療方法包括切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、切開(kāi)或手法復(fù)位外固定。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于可以直視下對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位[2]，缺點(diǎn)是犧牲軟組織的完整性，可能引起骨折不愈合、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。采用閉合復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位外固定架固定，遠(yuǎn)離不易愈合骨折部位的軟組織窗進(jìn)行操作，對(duì)于減少并發(fā)癥促進(jìn)骨折愈合更加具有優(yōu)勢(shì)[3，4]。筆者對(duì)2010-05至2012-05我科連續(xù)收治，并采用環(huán)形外固定架治療的25例脛骨近端閉合性粉碎性骨折患者隨訪，評(píng)價(jià)其臨床和影像學(xué)效果，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 25例中，男21例，女4例；年齡34～55歲，平均(44.4±8.9)歲。車(chē)禍傷15例，爆炸傷4例，重物砸傷6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～30 h，平均(14.3±6.8) h。根據(jù)閉合性骨折Tscherne分型：所有25例脛骨近端骨折均為CⅡ型。根據(jù)OTA/AO骨折分型：A3型10例，C2型9例，C3型6例。

1.2 手術(shù)方法 所有傷者入院時(shí)軟組織條件較差，短期內(nèi)無(wú)法行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，因此急診采用Orthofix hybrid 外固定架系統(tǒng)。手術(shù)在全麻或者硬膜外麻醉下進(jìn)行?；颊卟扇⊙雠P位，屈膝30°。術(shù)中不使用止血帶。骨折復(fù)位在 C形臂X線機(jī)下進(jìn)行。采用牽引等閉合復(fù)位方法，恢復(fù)下肢力線。對(duì)于涉及到關(guān)節(jié)面的骨折，首先通過(guò)脛骨近端前內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)小切口，使用彎鈍3 mm克氏針或者植骨棒在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，從皮質(zhì)小窗來(lái)頂起關(guān)節(jié)面骨折塊，巾鉗左右側(cè)鉗夾，前后縱向用克氏針臨時(shí)穩(wěn)定，然后用空心螺釘固定。閉合復(fù)位或者有限切開(kāi)復(fù)位骨折塊后，應(yīng)用Orthofix hybrid 外固定架，并且將外固定架與螺釘連接固定。C形臂X線機(jī)透視下確認(rèn)復(fù)位滿(mǎn)意后，完全鎖定外固定架各個(gè)關(guān)節(jié)。

對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，術(shù)后應(yīng)采取后托固定保護(hù)，常規(guī)釘?shù)雷o(hù)理。術(shù)后24 h開(kāi)始膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，48 h鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)控制運(yùn)動(dòng)。術(shù)后8～12周根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定是否進(jìn)行漸進(jìn)性負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評(píng)定 統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，并在末次隨訪時(shí)進(jìn)行HSS 膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分( the hospital for special surgery knee-rating score)[5]和影像學(xué)RRS評(píng)分(Rasmussen’s radiological score)[6]。

2 結(jié) 果

術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～16個(gè)月，平均(13.4±3.5)個(gè)月。骨折愈合時(shí)間4～11個(gè)月，平均(6.0±2.3)個(gè)月，典型病例見(jiàn)圖1。術(shù)后4例有釘?shù)婪磻?yīng)，屬于 Paley分級(jí)的1級(jí)即軟組織炎性反應(yīng)，經(jīng)局部換藥、口服抗生素靜后治愈。2例骨折出現(xiàn)延遲愈合，給予局部自體骨植骨后3個(gè)月骨折獲得愈合。

末次隨訪時(shí)所有骨折均愈合良好，力線恢復(fù)正常，無(wú)疼痛，步態(tài)無(wú)明顯跛行。HSS 膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分，優(yōu)16例(64%)，良5例(20%)，可3例(12%)，差1例(4%)，優(yōu)良率84%。影像學(xué)RRS評(píng)分結(jié)果為，優(yōu)14例(56%), 良6例(24%), 可4例(16%), 差1例(4%)，優(yōu)良率80%。見(jiàn)表1。

圖1 環(huán)形外固定架固定脛骨近端閉合性粉碎性骨折治療前后X線片(女性，30歲，車(chē)禍傷，AO分型C3型骨折)

表1 骨折OTA/AO分型及末次隨訪HSS 膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分與RRS評(píng)分結(jié)果

3 討 論

由高能量損傷導(dǎo)致的脛骨近端骨折，往往伴有嚴(yán)重的局部軟組織損傷，因此避免骨折周?chē)浗M織損傷進(jìn)一步加重對(duì)于其治療效果具有重要意義[7]。傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位會(huì)加劇局部血運(yùn)的破壞，增加骨延遲愈合和感染風(fēng)險(xiǎn)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，間接復(fù)位技術(shù)和通過(guò)遠(yuǎn)離骨折部位的軟組織窗對(duì)斷端進(jìn)行操作無(wú)疑更具有優(yōu)勢(shì)[8]。筆者在C形臂X線機(jī)透視下采用手法復(fù)位，用環(huán)形外固定架外固定治療脛骨近端的粉碎性骨折療效滿(mǎn)意。

在治療時(shí)，通過(guò)閉合操作、小切口切開(kāi)等方法可以在恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整的同時(shí)，最大程度減少對(duì)局部軟組織損傷，從而顯著降低術(shù)后感染率。在一項(xiàng)回顧性研究中，Egol等[9]按照分期治療方案，對(duì)脛骨近端骨折進(jìn)行了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，術(shù)后深部感染率仍達(dá)到了5%；而Catagni等[4]應(yīng)用Ilizarov外固定架治療59例脛骨近端骨折患者，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生深部感染。本研究同樣沒(méi)有發(fā)現(xiàn)深部感染的患者，這與Catagni等的研究結(jié)果一致，發(fā)生釘?shù)婪磻?yīng)4例均通過(guò)應(yīng)用抗生素和釘?shù)雷o(hù)理得到有效控制。

對(duì)于脛骨近端粉碎嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折患者，環(huán)形外固定架聯(lián)合有限切開(kāi)空心釘固定，可為骨折端提供足夠的固定強(qiáng)度。在Ramos等[8]的一項(xiàng)前瞻性研究中，30例通過(guò)Ilizarov環(huán)形外固定架治療的脛骨近端骨折患者均進(jìn)行了早期負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練，均未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)丟失現(xiàn)象。本研究中除骨折粉碎嚴(yán)重C3型骨折外，其余患者均進(jìn)行早期功能鍛煉，隨訪期間沒(méi)有出現(xiàn)外架松動(dòng)及固定針斷裂問(wèn)題，末次隨訪HSS評(píng)分和RRS評(píng)分優(yōu)良率均達(dá)80%，表明環(huán)形外固定架具有良好的穩(wěn)定性，與Babis等[10]報(bào)道結(jié)果相似。

Parekh等[11]應(yīng)用兩階段方法(初期應(yīng)用外固定，軟組織恢復(fù)后更換內(nèi)固定)治療高能量脛骨近端骨折也是一種有效的手段，患者可以獲得良好的功能和骨折愈合。但是二次手術(shù)的痛苦、醫(yī)療費(fèi)用的增加，限制了這種治療方法的廣泛應(yīng)用。本研究將外固定架作為終極治療手段，既避免了二次手術(shù)，又節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。然而，不足之處在于患者帶架時(shí)間較長(zhǎng)，日常生活不便，活動(dòng)受到一定限制，且釘?shù)佬枰L(zhǎng)期護(hù)理等。

利用環(huán)形外固定架固定脛骨近端閉合性粉碎性骨折，可最大限度保護(hù)軟組織及骨折周?chē)畲蟪潭葴p少切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定引起的并發(fā)癥，為骨折愈合創(chuàng)造最佳愈合基礎(chǔ)，是一種可以選擇的治療方法。

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(2014-01-15收稿 2014-03-18修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Applicationofcircularexternalfixatortotreatmentofclosedcomminutedproximaltibialfracture

ZHANG Wei, ZHANG Licheng, HAO Ming, ZHAO Yanpeng, and TANG Peifu. Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, Beijing 100853，China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of circular external fixator in treatment of the closed and comminuted proximal tibia fracture.MethodsTwenty-five patients with closed and comminuted proximal tibia fracture, including 21 males and 4 females, who were admitted to this department from May 2010 to the corresponding time in 2012 were included in this retrospective analysis. The fracture of all these patients with a mean age at 44 years belonged to CⅡtype according to Tscherne classification while ten of them were classified into A3 type, nine into C2, six into C3 under OTA/AO fracture classification. All the patients were treated with Orthofix hybrid external fixator after closed reduction or limited open reduction.ResultsAll the patients were followed up and the follow-up time was between 12 and 16 months, with an average of(13.4±3.5)months. Patients included in this research all gained bone union, however the time for full healing varied, ranging from 4 to 11 months, with a mean of six months. Four of the cases experienced needle reaction postoperatively, and were all healed by using antibiotics combined with local dressings therapy. Delayed union occurred in 2 cases and healed by bone autograft. The radiographical RRS assessment was performed during the final follow-up, which showed a 80% of the excellent rate. In addition, The excellent rate of HSS score was 84%.ConclusionsCircular external fixator contributes to a satisfying outcome in treatment of the closed and comminuted proximal tibia fracture.

proximal tibial; fracture, comminuted; circular external fixation

解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金課題(13KMM11)

張 巍，博士，主治醫(yī)師， E-mail: bszw@hotmail.com

100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科

唐佩福, E-mail: pftang301@163.com

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