雷志輝，王少特，金 鵬，劉 欣，高 弦，李春伶

軍事訓練致膝關(guān)節(jié)滑膜炎的高頻超聲診斷

雷志輝1，王少特1，金 鵬1，劉 欣1，高 弦1，李春伶2

目的評價高頻超聲對創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷及觀察療效的價值。方法回顧性分析42例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的臨床資料，分析其高頻超聲(超聲組)聲像圖表現(xiàn)，并將患者滑膜厚度、關(guān)節(jié)積液測量值與X線平片(X線組)及磁共振(MRI組)做比較。結(jié)果創(chuàng)傷性滑膜炎急性期滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液的數(shù)值，超聲組為(4.1±1.4)mm、(15.8±3.7)mm，X線組為(1.9±0.5)mm、(9.4±2.0)mm，MRI組為(4.2±1.2)mm、(16.2±4.1)mm。超聲組與X線組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，與MRI組比較均無統(tǒng)計學差異。治療前后滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液及滑膜內(nèi)血流信號高頻超聲測值比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結(jié)論高頻超聲在診斷創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎、判斷病情和隨訪中有較高的應(yīng)用價值。

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎；高頻超聲；訓練傷

膝關(guān)節(jié)是人體各種活動和姿勢的重力支撐點，是人體最重要的承重關(guān)節(jié)，因此在各種軍事科目訓練中膝關(guān)節(jié)訓練傷發(fā)生率也相對較高，臨床上以滑膜炎最為多見。而滑膜炎在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用[1]，一旦演變成骨性關(guān)節(jié)炎將嚴重影響戰(zhàn)士的訓練、學習和生活質(zhì)量，因此及時診斷并適時進行預警，對指導訓練，防止關(guān)節(jié)畸形、致殘至關(guān)重要。

既往對于膝關(guān)節(jié)無創(chuàng)性檢查首選為X線平片，它對觀察和診斷骨性病變，以及間隙改變較好，但對軟組織的改變，如滑膜厚度變化、形態(tài)改變、關(guān)節(jié)腔積液等尚沒有特征性表現(xiàn)[2]；MRI成像雖具有良好的軟組織分辨力，且臨床已開始應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)疾病的診斷，但因價格昂貴，目前尚難在臨床廣泛推廣[3]，在基層部隊更無法推廣。比較而言，超聲檢查不僅是一種無創(chuàng)的診斷手段，而且在檢查過程中可獲取動態(tài)信息，患者配合做各種動作，或動靜結(jié)合，雙側(cè)對比檢查，觀察血流分布情況，這是其他檢查手段不具備的優(yōu)勢。本研究回顧性分析武警湖北總隊醫(yī)院2012-04至2013-07診斷的42例創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者的臨床資料，旨在探討高頻超聲對膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷價值。

1 對象與方法

1.1 對象 42例均為男性，年齡16～21歲，平均19.2歲；左側(cè)16例，右側(cè)21例，雙側(cè)5例，共47個膝關(guān)節(jié)。主要癥狀為訓練傷后膝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹、疼痛及活動受限，除外骨關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎者。

1.2 儀器與方法 使用PhilipsHD11和西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～14 MHz，直接涂抹耦合劑于膝關(guān)節(jié)表面，依次掃查膝前區(qū)、膝內(nèi)側(cè)區(qū)、膝外側(cè)區(qū)、膝后區(qū)，觀察髕上囊及兩側(cè)隱窩內(nèi)積液情況，滑膜厚度及滑膜內(nèi)血流情況。所有病變膝關(guān)節(jié)治療前均行X線正側(cè)位片和MRI檢查，將所得數(shù)據(jù)分別與超聲檢查所得數(shù)據(jù)進行比較分析。治療后再次行超聲檢查，將治療前、后超聲測量所得數(shù)據(jù)進行比較分析。

1.3 超聲判定標準 膝關(guān)節(jié)積液以關(guān)節(jié)腔內(nèi)無回聲區(qū)(前后徑)≥3 mm為陽性，滑膜厚度≥2 mm為陽性[4]。血流信號判定標準：0級為無血流信號，Ⅰ級為點狀血流信號，Ⅱ級為點狀血流信號少于滑膜病變區(qū)域的1/2，Ⅲ級為點狀或樹枝狀血流信號，大大超過滑膜病變區(qū)域的1/2。其中0級和Ⅰ級為正常(定為陰性)，Ⅱ、Ⅲ級為炎性反應(yīng)活動期的表現(xiàn)(定為陽性)[5，6]。

2 結(jié) 果

2.1 超聲聲像圖特點

2.1.1 關(guān)節(jié)滑膜 治療前47個膝關(guān)節(jié)中43個關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚，占91.49%(43/47)，厚度為2.7～7.3 mm，平均(4.1±1.4)mm。增厚的滑膜表現(xiàn)為厚薄不均，以中等回聲為主，可見團塊狀或結(jié)節(jié)狀軟組織結(jié)構(gòu)凸向腔內(nèi)(圖1)，正?；こ示€樣回聲。治療后滑膜厚度明顯變薄，為1.1～2.8 mm，平均(1.5±0.7) mm。治療前后滑膜厚度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.1.2 關(guān)節(jié)積液 治療前39個膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的髕上囊及關(guān)節(jié)腔積液，占82.98%(39/47)，表現(xiàn)為髕上囊或關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見液性暗區(qū)(圖2)，前后徑為3.8～21.6 mm，平均(15.8±4.7) mm。治療后關(guān)節(jié)內(nèi)液性暗區(qū)明顯減少，為2.8～5.0 mm，平均(3.8±1.3) mm。治療前后關(guān)節(jié)腔積液量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.1.3 滑膜血流情況 治療前47個患病膝關(guān)節(jié)中，內(nèi)膜血流信號顯示為0級的有14個，Ⅰ級6個，Ⅱ級20個，Ⅲ級7個；治療后內(nèi)膜血流信號顯示為0級的有27個，Ⅰ級7個，Ⅱ級10個，Ⅲ級3個；治療前后兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.97，P<0.05)

2.2 超聲與X線片、MRI測量值比較 治療前滑膜厚度和關(guān)節(jié)積液測量值，X線組為(1.9±0.5)mm、(9.4±2.0)mm，MRI組為(4.2±1.2)mm、(16.2±4.1)mm。超聲組與X線組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，超聲組與MRI組比較無統(tǒng)計學差異。

圖1 左膝關(guān)節(jié)滑膜增厚超聲表現(xiàn)滑膜內(nèi)可見樹枝狀豐富的血流信號

圖2 左膝髕上囊積液超聲表現(xiàn)髕上囊內(nèi)可見液性暗區(qū)

3 討 論

3.1 膝關(guān)節(jié)的解剖及創(chuàng)傷性滑膜炎的病理發(fā)展過程 滑膜是一層具有豐富血管的結(jié)締組織，膝關(guān)節(jié)是人體滑膜最多，關(guān)節(jié)面最大和結(jié)構(gòu)最復雜的關(guān)節(jié)。由于膝關(guān)節(jié)滑膜廣泛覆蓋整個關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面、髕上囊、軟骨邊緣并位于肢體較表淺部位，故遭受損傷和感染的機會較多。軍事訓練中膝關(guān)節(jié)負重過大，長期單一動作超負荷疲勞運動后，滑膜和關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生摩擦、擠壓、牽拉等機械性刺激，導致滑膜充血、水腫、紅、白細胞及纖維素滲出等無菌性炎性反應(yīng)[7]。與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高及氧分壓下降呈正相關(guān)，且當滲出速度超過滑膜代償性吸收速度時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓繼續(xù)升高，氧分壓繼續(xù)下降的惡性循環(huán)。因此，超量的運動對創(chuàng)傷性滑膜炎的發(fā)生起著重要作用。

3.2 高頻超聲對急性滑膜炎的診斷 滑膜增生是關(guān)節(jié)炎早期病理改變，在關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中滑膜血管出現(xiàn)得很早，甚至在炎性反應(yīng)特異性臨床組織學征象出現(xiàn)以前就有了[8]。高頻高聲能發(fā)現(xiàn)此時內(nèi)膜的厚度變化及滑膜內(nèi)血流變化情況，本研究中超聲檢測到91.49%(43/47)的關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜增厚，57.45%(27/47)的關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)見豐富的血流信號，這種早期病理變化在X線片上無法體現(xiàn)。MRI對軟組織有良好的對比和斷層能力，是診斷滑膜病變的金標準[9]。本研究表明,高頻超聲對滑膜炎的診斷符合率明顯高于X線片,兩者有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；而與MRI比較稍低，但兩者無統(tǒng)計學差異。MRI檢查特異性好，但操作復雜，耗時長，價格昂貴，限制了其在基層部隊的廣泛應(yīng)用。高頻超聲與之相比有獨特的優(yōu)點，便攜式彩超儀器輕便小巧，操作簡單，可在床邊或訓練場實施檢查；實時動態(tài)、重復多次檢查；當滑膜炎發(fā)生時，滑膜充血、水腫及滑膜組織明顯增厚，高頻超聲可以了解病變滑膜的厚度、關(guān)節(jié)腔積液情況及滑膜內(nèi)血流情況，能幫助臨床及時準確地診斷。

3.3 高頻超聲指導滑膜炎的治療及判斷預后 滑膜Ⅱ級及以上的血流信號體現(xiàn)關(guān)節(jié)炎處于活動期[10]。高頻超聲是顯示關(guān)節(jié)積液及滑膜內(nèi)血流最敏感的方法，滑膜內(nèi)血流信號隨病情加重明顯增多，治療后滑膜內(nèi)血流信號減少或消失。本研究顯示，治療前關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流信號表現(xiàn)為陽性的有27個，治療后減少到13個；治療后滑膜厚度變薄，滑膜內(nèi)血流減少，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液量減少，與治療前比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。表明應(yīng)用高頻超聲觀察關(guān)節(jié)積液量、滑膜厚度及滑膜內(nèi)血流情況，能夠判斷滑膜炎的療效。

綜上所述，高頻超聲能清晰顯示膝關(guān)節(jié)滑膜病變的厚度、血流情況及關(guān)節(jié)腔積液量，準確地判斷病變的程度、范圍、性質(zhì)，對幫助早期診斷、治療和觀察療效有重要意義。該檢查可作為創(chuàng)傷性滑膜炎的首選篩查方法，加之具有簡便、快捷、無創(chuàng)的優(yōu)點，可在基層部隊推廣應(yīng)用。

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(2014-02-06收稿 2014-03-13修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Valueofhigh-frequencyultrasonographyindiagnosisofgonarthromenigitiscausedbyarmytraining

LEI Zhihui1，WANG Shaote1，JIN Peng1，LIU Xing1，GAO Xian1，and LI Chunling2. 1. Department of Ultrasound, Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Wuhan 430061，China； 2. Department of Ultrasound，General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039，China

ObjectiveTo study the diagnosis value of high-frequency ultrasonography in the gonarthromenigitis caused by army training.MethodsA total of 42 patients with gonarthromenigitis caused by army training were collected to retrospective analysis. The ultrasonographic characteristics of gonarthromenigitis were analyzed and compared with those of X-rays and knee magnetic resonance imaging (MRI).ResultsIn ultrasound group, X-rays group, MRI group of acute traumatic synovitis, the synovial membrane thickness, articular cavity effusion quantity were (4.1±1.4) mm，(15.8±3.7) mm；(1.9±0.5) mm，(9.4±2.0) mm；(4.2±1.2) mm，(16.2±4.1) mm, respectively. The difference of detection rates between ultrasound group and X-rays group was significant(P<0.05), yet the difference between ultrasound group and MRI group was not significant. Before and after treatment those of high frequency ultrasound in synovial measurements were statistically significant(P<0.05).ConclusionsHigh frequency ultrasound in the diagnosis of traumatic synovitis, judging condition and follow-up has high application value.

gonarthromenigitis; high-frequency ultrasound; training in injury

武警部隊后勤科研項目(WJHQ2012-15)

雷志輝，碩士，主治醫(yī)師，E-mail: leizhih@126.com

1.430061武漢，武警湖北總隊醫(yī)院超聲科；2.100039北京，武警總醫(yī)院超聲科

李春伶，E-mail: lcl@126.com

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