張金龍，項春生，劉芙蓉，黃志剛，莫國生，揭中華，陳錦陽

論著

宮內(nèi)膜干細胞治療失代償期肝硬化療效觀察

張金龍1，項春生2，劉芙蓉1，黃志剛1，莫國生1，揭中華1，陳錦陽3

目的探討宮內(nèi)膜干細胞移植治療失代償期肝硬化的臨床療效。方法選擇肝硬化失代償期患者23例，宮內(nèi)膜干細胞經(jīng)靜脈輸注方法移植入肝臟,分別在治療后第1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月復(fù)查肝臟功能(TBIL、ALT、AST)、甲胎蛋白(AFP)、膽堿酯酶(CHE)、肝纖維化等實驗室指標，分析臨床癥狀及不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療后23例臨床癥狀及體征明顯改善。移植治療后，在各觀察點復(fù)查肝功能TBIL、ALT、AST、AFP較治療前均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；ALB(34.8 g/L)和CHE(4386 U/L)較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肝纖維化指標LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ較治療前均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論宮內(nèi)膜干細胞移植治療可明顯改善肝硬化失代償期患者肝臟功能及臨床癥狀，短期結(jié)果安全可靠，不良反應(yīng)少，值得臨床進一步研究。

宮內(nèi)膜干細胞;移植;肝硬化

從生命的開始干細胞就發(fā)揮著重要的作用，它具有細胞全能性，存在于早期胚胎、骨髓、臍帶血和胎盤組織中。最近，間充質(zhì)干細胞已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)存在于子宮內(nèi)膜組織內(nèi)。大量研究發(fā)現(xiàn)，宮內(nèi)膜干細胞的高度增殖活性及自我再生能力，使其在細胞治療和再生醫(yī)學(xué)中有著重要的臨床醫(yī)學(xué)價值[1]。失代償期肝硬化是一類慢性難治性疾病，對其治療方法的研究一直處于探索之中。肝移植由于肝源有限及治療費用昂貴，很大程度上限制了其臨床應(yīng)用[2-4]?；A(chǔ)研究證明，宮內(nèi)膜干細胞能夠誘導(dǎo)分化為肝細胞，并能修復(fù)病損的肝臟組織[5]。武警浙江總隊醫(yī)院從2010-09至2011-11已成功開展宮內(nèi)膜干細胞移植治療失代償期肝硬化23例，旨在改善患者肝臟功能及臨床癥狀。

1 對象與方法

1.1 對象 23例中，男16例，女7例，年齡38～68歲，平均45.8歲,慢性肝病面容。慢性乙型肝炎性8例，血吸蟲性 7例，酒精性 2例，膽汁淤積性 2例，心源性 1例，混合性 3例(慢性乙型肝炎合并血吸蟲性肝硬化1例，慢性乙型肝炎、丙型肝炎混合性肝硬化2例)；其中2例合并糖尿病(慢性乙型肝炎后、血吸蟲性肝硬化各1例)。根據(jù)肝硬化Child -Pugh計分及評級標準[6,7]，分級為B級14例，C級9例，所有肝硬化患者診斷符合相關(guān)標準。臨床癥狀均表現(xiàn)為乏力、食欲缺乏、腹脹，其中有尿黃5例，黑便、腹痛、皮膚瘙癢、發(fā)熱各3例。其中肝區(qū)叩擊痛陽性、脾大、顏部毛細血管擴張各6例，皮膚鞏膜黃染、下肢水腫、腹膨隆和移動性濁音陽性各5例。腹部超聲或CT等檢查提示肝硬化、脾增大、門脈高壓等。入院后根據(jù)病情分別給予基礎(chǔ)治療、護肝、抗肝纖維化，以及相應(yīng)止血、利尿等對癥處理，有肝昏迷、感染者等癥狀控制后，行宮內(nèi)膜干細胞移植。所有患者無明顯宮內(nèi)膜干細胞移植禁忌證。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 宮內(nèi)膜干細胞的準備 宮內(nèi)膜干細胞的采集、分離、培養(yǎng)、鑒定均由杭州易文賽生物技術(shù)有限公司按照質(zhì)控標準提供并完成[8]。

1.2.2 治療方法 囑患者仰臥位，通過靜脈輸注途徑回輸宮內(nèi)膜干細胞5×107個，再予20 ml生理鹽水沖管后，監(jiān)測血壓、脈搏等。1次/周,4次為一療程，間隔4周進行第2個療程。常規(guī)治療2個療程后觀察其療效，注意有無發(fā)熱，變態(tài)反應(yīng)及其他不適。

1.3 觀察指標 觀察患者治療后乏力、食欲缺乏、腹脹、尿黃、尿少等癥狀，以及腹水、下肢水腫等體征的改善情況和不良反應(yīng)發(fā)生情況。于治療前，治療后1周、2周、1個月、3個月、6個月、12個月，復(fù)查肝功能、膽堿酯酶(CHE)、甲胎蛋白(AFP)、肝纖維化指標(LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ)，特別是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(ALB)、CHE等變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 血清生化指標變化 宮內(nèi)膜干細胞移植治療后，在各觀察點復(fù)查肝功能TBIL、ALT、AST、AFP較治療前均降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；ALB和CHE較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肝纖維化指標LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ較治療前均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 宮內(nèi)膜干細胞移植前后患者血清學(xué)指標變化情況 ±s；n=23)

注：與治療前相比，①P<0.05

2.2 各類型肝硬化的血清生化指標變化 不同發(fā)病原因的肝硬化失代償期患者中，對慢性乙型肝炎后肝硬化(8例)、血吸蟲性肝硬化(7例)、酒精性肝硬化(2例)給予宮內(nèi)膜干細胞移植治療后，從各觀察點血清生化的指標變化來看，肝功能指標ALB、CHE較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝纖維化指標LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ(尤其HA)較治療前均明顯減少(P<0.05，表2)。

表2 失代償期肝硬化宮內(nèi)膜干細胞治療前后血清生化指標比較 ±s；n=17)

注：與治療前相比，①P<0.05

2.3 肝硬化合并糖尿病患者血糖指標變化 慢性乙型肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化合并糖尿病各1例在宮內(nèi)膜干細胞移植后12個月內(nèi)，在未使用胰島素、降糖藥物的影響下，血糖控制均良好，且未發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。

2.4 臨床癥狀及體征 宮內(nèi)膜干細胞移植后第1個月時大多數(shù)患者臨床癥狀及體征開始改善，第3個月時改善明顯，表現(xiàn)為乏力、腹脹、納差等癥狀緩解，腹水減少、下肢浮腫減輕、尿黃減輕，毛細血管擴張改善，皮膚恢復(fù)彈性，頭發(fā)由白變黑，見表3。

表3 失代償期肝硬化宮內(nèi)膜干細胞治療前后臨床癥狀、體征改善情況比較 (n=23)

3 討 論

肝硬化是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉形成為特征的慢性肝病，當肝硬化進入到失代償期后則病情難以逆轉(zhuǎn)，肝臟不再有任何再生能力。肝移植是失代償期肝硬化最理想的治療選擇。但是，由于供體缺乏、移植后免疫排斥反應(yīng)，以及高額的治療費用，限制了肝移植治療臨床應(yīng)用，因而迫切需要尋找一種簡便、安全、有效的治療方法。

干細胞是一類存在于成體組織和器官中的未分化細胞，具有高度增殖、自我更新和分化能力，在成體組織中調(diào)控成體細胞增殖、分化和凋亡及保持細胞數(shù)目的平衡中有非常重要的作用[9]。在干細胞的早期研究中，胚胎干細胞(mbryonic sesem cells, ESCs)占據(jù)著主導(dǎo)地位，它具有細胞全能性，可分化成全部3層胚層細胞層的多種細胞類型[10,11]。但是，胚胎干細胞成畸胎瘤的潛在性及其在大型臨床應(yīng)用方面的局限性限制了它在科學(xué)研究中的應(yīng)用。隨著患有各種病癥者增加，尋找具有臨床使用價值的其他干細胞來源迫在眉睫。研究表明，間充質(zhì)干細胞可以分化成外胚層和中胚層細胞系，并可進一步進行多潛能性分化。最近，間充質(zhì)干細胞已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)存在于子宮內(nèi)膜組織內(nèi)。宮內(nèi)膜干細胞系具有很強的自我更新能力。在每個月經(jīng)周期都會有組織和血管的大量增長，這一增長過程會隨著月經(jīng)周期的結(jié)束而停止。經(jīng)血及這些組織中含有一些具有可再生能力的細胞的異質(zhì)群體。宮內(nèi)膜干細胞含有的多分化潛能性標志物與骨髓間充質(zhì)干細胞中的相似。

為探討宮內(nèi)膜干細胞對肝硬化失代償期患者的治療作用，本研究開展了宮內(nèi)膜干細胞經(jīng)靜脈治療失代償期肝硬化的研究，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)膜干細胞移植后第1個月時大多數(shù)患者臨床癥狀及體征開始改善，3個月時改善明顯， 23例均有明顯乏力好轉(zhuǎn)。宮內(nèi)膜干細胞移植治療后，在各觀察點復(fù)查肝功能TBIL、ALT、AST、AFP較治療前均降低， ALB和CHE較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。肝纖維化指標LN、HA、PC-Ⅲ、Ⅳ較治療前均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。宮內(nèi)膜干細胞移植治療失代償期肝硬化是一種全新而有效的新方法，其雖不能給肝病患者帶來治愈性的效果，但可在很大程度上延緩肝硬化的進展速度，提高肝硬化患者的生存質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎后肝硬化的ALB與CHE升高顯著，且其肝纖維化指標下降明顯，考慮可能與宮內(nèi)膜干細胞治療能夠激活乙型肝炎病毒免疫應(yīng)答有關(guān)，心源性肝硬化患者和1例血吸蟲性肝硬化患者的皮膚恢復(fù)彈性、頭發(fā)由白變黑，肝昏迷也得到緩解，并能做日常家務(wù)勞動，可能與患者組織修復(fù)，肝組織改善有關(guān)。慢性乙型肝炎后肝硬化、血吸蟲性肝硬化合并糖尿病各1例在宮內(nèi)膜干細胞移植后12個月內(nèi)，在未使用胰島素、降糖藥物的情況下，血糖控制均良好，且未發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥。說明宮內(nèi)膜干細胞應(yīng)用廣泛，宮內(nèi)膜干細胞在體外誘導(dǎo)能產(chǎn)生胰島素的細胞，并將其用于治療糖尿病，已經(jīng)取得了很好的效果[11]。

骨髓干細胞移植一般由于配型關(guān)系，都采用自體細胞，使用也受到局限，而且，相當一部分肝硬化失代償期患者年齡較大，骨髓再生能力相對較弱。宮內(nèi)膜干細胞治療失代償期肝硬化的優(yōu)勢在于：(1)可以異體采集，避免了其他方式移植可能出現(xiàn)的排斥反應(yīng)；移植過程簡便易行、治療費用低廉；(2)不涉及倫理道德等問題，在理論上具有可行性；(3)技術(shù)風(fēng)險小，治療本身過程并不復(fù)雜。從本研究使用的情況來看，標本采自同種異體，沒有發(fā)生肝移植產(chǎn)生的排異反應(yīng)，可以批量應(yīng)用臨床。

從短期來看，宮內(nèi)膜干細胞移植的安全性有一定的保障，治療失代償期肝硬化有一定療效。但是間充質(zhì)干細胞治療作為一種新技術(shù)，在臨床應(yīng)用中還需要更多的時間來評估它的安全性和有效性。(1)宮內(nèi)膜干細胞移植入人體后，缺乏一個特異性監(jiān)測指標。(2)細胞取材后體外擴增數(shù)量達到多少有利于再生，干細胞的數(shù)量及移植次數(shù)對臨床療效有何影響。(3)干細胞進入人體后可以分化為相應(yīng)的組織細胞，這分化來的細胞是否可以完全表達原來細胞的所有功能。對反復(fù)發(fā)生肝昏迷的患者，經(jīng)宮內(nèi)膜干細胞治療后緩解，是否與肝組織的再生有關(guān)。(4)體外和動物實驗證明宮內(nèi)膜干細胞不會導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[12]。本研究例數(shù)尚少，需要進一步增加病例數(shù)，這些都是下一步研究中需要進一步觀察和解決的問題。筆者相信，隨著宮內(nèi)膜干細胞研究的不斷深入，在不久的將來，會給更多的慢性肝病患者帶來益處。

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(2013-07-27收稿 2014-03-19修回)

(責任編輯 郭 青)

Endometrialstemcelltreatmentofdecompensatedlivercirrhosis

ZHANG Jinglong1, XIANG Chunsheng2, LIU Furong1, HUANG Zhigang1, MO Guosheng1, JIE Zhonghua1, and CHEN Jinyang3. 1. Zhejiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000, China; 2. Department of Infections Disease, The First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou 310003，China; 3. Hangzhou Yi Wen Sai Biological Technology Co Ltd, Hangzhou 311121, China

ObjectiveTo study the efficacy of endometrial stem cell transplantation for patients with decompensated liver cirrhosis.MethodsPatients with decompensated liver cirrhosis (n=23) were recruited. Endometrial stem cells were transplanted into the liver by intravenous infusion. Some indexes were checked in one week after the treatment, 2 weeks, 1 month, 3 months, 6 months, 12 months, respectively; these indexes included liver function, AFP, cholinesterase, liver fibrosis index of laboratory, clinical symptoms and adverse reaction condition.ResultsThe clinical symptoms and signs in most patients were improved significantly after treatment. Endometrial stem cell transplantation treatment decreased the liver function TBIL, ALT, AST, AFP compared with those before treatment, but the difference was not statistically significant; ALB and CHE were significantly higher than those before treatment, the difference was statistically significant (P<0.05). Liver fibrosis indexes LN, HA, PC- Ⅲ, Ⅳ (especially HA) were lower than before treatment, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsFor endometrial stem cell transplantation in the treatment of patients with decompensated liver cirrhosis, their clinical symptoms were significantly improved, according to short-term observation, the therapy is safe and reliable, with less adverse reactions, it is worthy of further clinical research.

endometrial stem cells；transplantation; liver cirrhosis

嘉興市科技局科技項目(2011AY10534)；浙江省重大科技計劃項目(2012C03SA170003)；國家863項目(2012AA020905)

張金龍，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail:wjyyzjl@126.com

1.314000嘉興，武警浙江總隊醫(yī)院；2.310003杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染科；3.311121，杭州易文賽生物技術(shù)有限公司

劉芙蓉，E-mail: rongrong1369@163.com

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