王海權

·臨床論著·

不同縫合方法在復雜腎臟腫瘤微創(chuàng)手術中的效果比較

王海權

目的 研究不同腎臟縫合方法在復雜性腎臟腫瘤微創(chuàng)手術中的療效和安全。方法 將我院收治的105例腎臟腫瘤患者隨機分為3組,每組各35例,分別采用腹腔鏡下傳統(tǒng)“8”字間斷縫合(傳統(tǒng)組)、無打結連續(xù)縫合(連續(xù)組)或無打結分層縫合(分層組)三種術式。比較各種方法手術時間、熱缺血時間、出血量、術后引流管放置時間,術后不良反應、住院時間及手術前后血肌酐變化情況。結果 傳統(tǒng)組手術時間明顯長于連續(xù)組(P<0.05),分層組與傳統(tǒng)組及連續(xù)組均無顯著差異(P>0.05)；熱缺血時間連續(xù)組最短,分層組其次,傳統(tǒng)組最長(P<0.05)；手術出血量分層組最少,連續(xù)組其次,傳統(tǒng)組最多(P<0.05)。分層組在引流管放置時間、住院時間明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組和連續(xù)組(P<0.05)；連續(xù)組、分層組無不良反應發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；傳統(tǒng)組手術前后血肌酐水平有差異(P<0.01),連續(xù)組、分層組無顯著差異(P>0.05)。結論 無打結連續(xù)縫合和無打結分層縫合比傳統(tǒng)“8”字縫合在腎臟微創(chuàng)手術中效果更好且不良反應少,值得臨床推廣應用。

腎臟腫瘤；縫合；腹腔鏡；無打結；療效

近年來,隨著B超、X線、CT、MRI等各項輔助檢查手段的進步,復雜性腎臟的臨床診斷率越來越高[1]。但是,在手術切除腫瘤后,采用怎樣的縫合方式最有利于患者預后目前尚無定論。我院對105例患者分別采用腹腔鏡下傳統(tǒng)“8”字間斷縫合、無打結連續(xù)縫合和無打結分層縫合三種術式,取得的臨床效果和不良反應有所不同,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院2011年1月～2014年3月收治的105例腎腫瘤患者。納入標準[2]：(1)有血尿、腰痛、發(fā)熱、乏力、體重減輕等臨床表現(xiàn)；(2)B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)及CT檢查發(fā)現(xiàn)腎實質或腎盂占位性病變；(3)MRI檢查T1加權不均質低信號,T2加權可有高信號表現(xiàn)；(4)根據(jù)2002年AJCC制定的腎癌TNM分期[3],屬于T1aN0M0(T1a：腫瘤局限于腎內,直徑不超過4 cm；N0：無淋巴結轉移；M0：無遠處轉移)；(5)腫瘤未侵犯腎盂,多位于腎上、下極,可作保留腎單位的部分切除術[4]。排除標準：嚴重全身器官衰竭不適合手術者,需要做腎臟全切患者。

在向患者充分解釋三種手術的安全性和可行性后,獲得其監(jiān)護人同意及醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。將105例患者按就診時間順序進行編號,利用Excel 2010軟件隨機分為3組,每組各35例,分別采用腹腔鏡下傳統(tǒng)“8”字間斷縫合(傳統(tǒng)組)、無打結連續(xù)縫合(連續(xù)組)或無打結分層縫合(分層組)三種術式。105例患者中,男性65例,女性40例,年齡47～75(61.56±8.76)歲；病程1～17(3.13±1.15)個月；腫瘤大小最大(3.7×3.5×3.5)cm,最小(1.2×1.5×1.5)cm,各組性別、年齡、病程、發(fā)病情況無明顯差別(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統(tǒng)組 采用氣靜聯(lián)合麻醉,患者取健側臥位,充分墊高腰部,消毒鋪巾后,腋后線與12肋下緣交接處做1.5～2 cm切口作為操作孔。血管鉗鈍性分離皮膚、皮下組織、肌肉及筋膜等,手指伸入后腹膜間隙；用氣囊建立人工氣腹后,再在髂棘與腋后線交界處外上方1.5 cm處建立觀察孔,腋前線與十二肋交界處內下方2 cm處建立第二操作孔。常規(guī)置入穿刺管并建立氣腹,操作孔分別放入超聲刀和操作鉗。手術操作注意保護動脈并認清重要解剖結構,鈍性分離腎動脈,仔細游離腎門處脂肪組織。打開腎筋膜(Gerota's fascia),探查腫瘤部位。使用bulldog夾阻斷腎動脈血流,記錄缺血時間,從距離腫瘤邊緣1.5 cm處用超聲刀切除腫瘤。腫瘤切除后,使用4-0可吸收縫線對腎臟全層進行“8”字間斷縫合修補?？p合后立即松開bulldog夾,記錄腎臟熱缺血時間,檢查腎臟血供,效果滿意后加蓋止血紗布及明膠海綿,操作孔取出切除組織送病檢,放引流管后逐層縫合。

1.2.2 連續(xù)組 手術前準備、切除腫瘤及縫合后操作均同傳統(tǒng)組?？p合方法：利用Hem-o-lock夾代替人工打結,1-0縫線約20 cm,每縫一針收緊Hem-o-lock夾,連續(xù)全程縫合腎實質創(chuàng)面。

1.2.3 分層組 手術前準備、切除腫瘤及縫合后操作均同傳統(tǒng)組?？p合方法：先用1-0縫線對腎臟髓質進行縫合,使用Hem-o-lock夾固定,每隔一針鎖邊一次。髓質縫合完成后,將縫線在腎表面固定,對腎臟全層進行連續(xù)縫合。全程縫合后的線尾與髓質縫合線尾打結。

1.3 觀察指標 記錄三種不同手術熱缺血時間、手術操作時間、出血量、術后引流管放置時間、住院時間、術后不良反應發(fā)生率；分別于手術前1 d和手術后1 d清晨抽上肢靜脈血,檢測血肌酐變化情況,

1.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS 18.0軟件分別進行計數(shù)資料χ2檢驗和計量資料t檢驗,檢驗水準設定為α=0.05。

2 結果

2.1 3組熱缺血時間、手術時間、出血量比較 傳統(tǒng)組手術時間明顯長于連續(xù)組(P<0.05),分層組與傳統(tǒng)組及連續(xù)組均無顯著差異(P>0.05)；熱缺血時間連續(xù)組最短,分層組其次,傳統(tǒng)組最長(P<0.05)；手術出血量分層組最少,連續(xù)組其次,傳統(tǒng)組最多(P<0.05)。見表1。

表1 3組熱缺血時間、手術時間、出血量比較(n=35)

注：與傳統(tǒng)組相比,①P<0.05；與連續(xù)組相比,②P<0.05

2.2 3組引流管放置時間、住院時間、術后不良反應發(fā)生率比較 分層組引流管放置時間、住院時間明顯短于傳統(tǒng)組和連續(xù)組(P<0.05)；連續(xù)組和分層組不良反應發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；傳統(tǒng)組發(fā)生尿漏4例,血腫4例,感染1例；連續(xù)組尿漏2例,血腫1例；分層組尿漏、血腫各1例。見表2。

表2 3組引流管放置時間、住院時間、術后不良反應發(fā)生率比較(n=35)

注：與傳統(tǒng)組相比,①P<0.05；與連續(xù)組相比,②P<0.05

2.3 3組手術前后血肌酐變化情況 傳統(tǒng)組手術前后血肌酐水平有差異(P<0.01),連續(xù)組、分層組無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組手術前后血肌酐變化情況比較(n=35，μmol/L)

注：與本組治療前相比,①P<0.01

3 討論

腎臟腫瘤是一種常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤性疾病,診斷和治療不及時往往會嚴重影響患者生命健康[5]。該病早期臨床表現(xiàn)非常多樣,可能只有輕微的發(fā)熱、腰痛、乏力,無痛性血尿等。臨床上治療手段以手術為主,絕大多數(shù)處于T1aN0M0的患者采取腹腔鏡下腎臟部分切除術[6]。

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展,腹腔鏡切除腫塊后,腎臟的修補及縫合方式經過多次改進。傳統(tǒng)“8”字間斷縫合是從創(chuàng)面基底部開始,直接進行全層縫合[7]。這種縫合方式理論上相對簡單,但在腹腔鏡下操作非常麻煩。不僅考驗術者在腹腔鏡下進行打結的熟練程度,而且由于各個結的張力不同,極易造成血腫形成[8]。無打結連續(xù)縫合使用Hem-o-lock夾把縫線固定在腎臟上,可以連續(xù)縫合創(chuàng)面且保證各個縫合點受壓均勻,同時節(jié)約了打結的時間,大大增強了手術效率并減少手術并發(fā)癥[9]。無打結分層縫合進一步改進連續(xù)縫合的不足之處,先對創(chuàng)面髓質進行縫合可以結扎部分出血的小靜脈,同時減少髓質集合系統(tǒng)發(fā)生尿漏的可能性。

本研究對105例腎臟腫瘤患者腹腔鏡下切除腫塊后分別采用傳統(tǒng)“8”字縫合、無打結連續(xù)縫合、無打結間斷縫合三種縫合方式,對手術操作、術后影響及腎功能三方面進行統(tǒng)計比較。手術操作方面,連續(xù)組手術時間短于傳統(tǒng)組(P<0.05),分層組與傳統(tǒng)組和連續(xù)組比較無明顯差異(P>0.05),表明連續(xù)組縫合過程較快,縮短手術時間,而傳統(tǒng)組的腹腔鏡打結與分層組縫合步驟較多,都延緩手術時間,這也導致了腎臟熱缺血時間連續(xù)組最短,分層組其次,傳統(tǒng)組最長(P<0.05)。手術出血量分層組最少,連續(xù)組其次,傳統(tǒng)組最多(P<0.05),因為分層組進行髓質縫合,使得出血量大大減少。術后影響方面,傳統(tǒng)組術后引流管放置時間及住院時間均較長,患者恢復情況慢于其他兩組,分層組也明顯好于連續(xù)組,其原因可能是分層組髓質縫合后腎臟創(chuàng)口無積血,組織對合好,修復較快。傳統(tǒng)組手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于連續(xù)組和分層組(P<0.05),但連續(xù)組和分層組之間并無明顯差異,兩組引起的尿漏、血腫及感染的可能性均不大。傳統(tǒng)組手術前后血肌酐升高(P<0.01),其他兩組均無明顯變化(P>0.05),傳統(tǒng)手術方式時間過長,腎臟長時間熱缺血后,肌酐代謝效率下降,從而表現(xiàn)為血肌酐水平上升。

綜上所述,無打結連續(xù)縫合和無打結分層縫合比傳統(tǒng)“8”字縫合在腎臟微創(chuàng)手術中效果更好,且不良反應少,值得臨床推廣應用。

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Comparison of effects of different suture methods for minimally invasive surgical operation on complex renal tumors

Wang Haiquan

Department of Urology,Fourth People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu,Sichuan,610016,China

Objective To study and compare the effects of different suture methods for minimally invasive surgical operation on complex renal tumors.Methods 105 cases with complex renal tumors in our hospital were randomly divided into three groups,35 ones in each group;the patients in the traditional group

traditional laparoscopic “8” interrupted suture,ones in the continuous group did no knot continuous suture and ones in the three-layered group did no knot three-layered suture.It was compared the operation time,warm ischemia time,blood loss,postoperative drainage tube placement time,adverse reactions,length of hospital stay and postoperative serum creatinine changes before and after operation among three groups.Results The operating time of traditional group was significantly longer than that of continuous group(P<0.05)and the operating time between three-layered group and continuous group was not obviously different(P>0.05);warm ischemia time of continuous group was the shortest and traditional group was the longest(P<0.05);Surgical blood loss of three-layered group was the least and traditional group was the most(P<0.05);drainage tube placement time,length of hospital stay of three-layered group was superior to other two groups(P<0.05);incidence of adverse reactions of continuous group and three-layered group was lower than that of traditional group(P<0.05);there was significant differences of serum creatinine level between before and after operation in traditional group(P<0.01),while there was no above difference in continuous group and three-layered group(P>0.05).Conclusions No knot continuous suture and no knot three-layered suture can achieve better surgical effects and have less adverse effects than traditional laparoscopic “8” interrupted suture in minimally invasive surgical operation on complex renal tumors.

renal tumor;suture methods;laparoscopy;efficacy

610016 成都,四川省第四人民醫(yī)院泌尿外科

R 737.11

A

1004-0188(2014)09-0975-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.018

2014-05-07)