呂 磊,張兆新

重度燒傷并發(fā)高鈉血癥行CRRT治療后死亡因素分析

呂 磊,張兆新

目的 探討重度燒傷感染期合并高鈉血癥行連續(xù)腎替代療法(CRRT)的時(shí)機(jī)和價(jià)值。方法 回顧性分析2004年3月～2014年3月期間我科收治的8例大面積重度燒傷感染期合并高鈉血癥患者行CRRT治療前后生命體征、血鈉、血氯變化情況及患者的預(yù)后。結(jié)果 3例由于血鈉值降低過(guò)快[12～17 mmol/(L·d)],CRRT治療24 h后,患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低滲性腦水腫癥狀,雖經(jīng)積極搶救仍死于腦疝、呼吸衰竭。5例經(jīng)CRRT治療24 h后生命體征及生化指標(biāo)有所改善,但此時(shí)未能及時(shí)手術(shù)切除痂皮清除壞死組織,治療后48 h后相關(guān)指標(biāo)逐漸惡化,最終于治療后72 h相繼死于感染性休克導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。結(jié)論 大面積燒傷感染期合并高鈉血癥的主要原因是全身性感染,CRRT可以暫時(shí)穩(wěn)定生命體征、降低血鈉值,但手術(shù)清除壞死組織是治療的關(guān)鍵。CRRT治療要掌握好方法和適應(yīng)證,不可過(guò)度依賴。

燒傷；感染期；高鈉血癥；連續(xù)腎替代療法

高鈉血癥是大面積燒傷嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)因素之一[1]。大面積燒傷后早期高鈉血癥產(chǎn)生的原因是補(bǔ)液不當(dāng),而晚期主要是嚴(yán)重感染所致[2]。筆者單位于2004年3月～2014年3月間有8例大面積燒傷感染期并發(fā)高鈉血癥患者行CRRT治療后相繼死亡,現(xiàn)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行分析,以期探討連續(xù)腎替代療法(CRRT)在大面積燒傷感染期合并高鈉血癥時(shí)的應(yīng)用時(shí)機(jī)和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組8例患者均由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科,其中男性5例,女性3例,年齡18～36歲,燒傷總面積(TBSA%)68%～92%,其中Ⅲ度燒傷總面積為35%～68%,傷后時(shí)間18～32 d?；颊呷朐簳r(shí)血鈉值158～187 mmol/L(平均169.74 mmol/L),持續(xù)時(shí)間3～18(7.12±4.34)d。8例患者均合并中、重度吸入性損傷,外院已行氣管切開(kāi)術(shù),入院后體征和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均已達(dá)到MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 患者入院后限制鈉鹽的攝入,靜脈和消化道補(bǔ)充大量水分,在充分補(bǔ)水的同時(shí),給予排鈉型利尿劑呋塞米；微量泵滴入胰島素4～6 U/h,控制血糖在8.7 mmol/L左右。經(jīng)上述治療后,患者血鈉下降不明顯,血鈉仍維持在165～172 mmol/L。為了盡快將血鈉控制在理想的范圍,降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性,改行CRRT治療。采用美國(guó)Baxter BM-25床旁血濾機(jī),NA-69血濾器,股靜脈穿刺建立通道,低分子肝素鈉抗凝,有出血傾向者采用無(wú)肝素透析。置換液流量2～4 L/h,前稀釋法,4～6 h復(fù)查電解質(zhì)、出凝血功能和血?dú)夥治?。CRRT每次治療的時(shí)間為8～24 h,總時(shí)長(zhǎng)10～72 h,血鈉下降速度12～17 mmol/(L·d)。

1.3 觀察指標(biāo) 行CRRT治療后,觀察患者血鈉、臨床癥狀變化情況及患者預(yù)后。

2 結(jié)果

3例行CRRT治療后24 h,出現(xiàn)不同程度的意識(shí)改變,以神志淡漠、昏迷等抑制狀態(tài)為主,瞳孔均有不同程度的縮小,對(duì)光反射遲鈍或消失,呼吸變慢,心率較CRRT前下降,腱反射消失,巴氏征陽(yáng)性。立即予以停止CRRT治療、氣管插管呼吸及輔助呼吸,停止無(wú)張液體輸入,適當(dāng)補(bǔ)充3%氯化鈉液體,但效果欠佳,于72 h后相繼死于腦疝、呼吸功能衰竭。

5例行CRRT治療24 h后,一般情況有所改善,血鈉、血氯、尿素氮、肌酐值逐漸下降,但此時(shí)未能及時(shí)手術(shù)切除感染的燒傷創(chuàng)面,而是繼續(xù)行CRRT治療,以期使各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常水平。結(jié)果治療48 h、72 h后,各項(xiàng)指標(biāo)惡化,雖加大透析力度,患者最終死于感染性休克導(dǎo)致的多臟器功能衰竭。見(jiàn)表1、2。

表1 治療前后患者生命體征變化±s,n=5)

表2 治療前后患者血鈉、血氯、尿素氮、肌酐值變化

3 討論

大面積燒傷后早期產(chǎn)生高鈉血癥的主要原因是補(bǔ)液不當(dāng),如治療中使用懸浮床、熱風(fēng)機(jī),氣管切開(kāi)、創(chuàng)面暴露等措施,會(huì)導(dǎo)致不顯性失水大大增加,若沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充水分,容易導(dǎo)致高鈉血癥。此類高鈉血癥在限制鈉鹽、補(bǔ)充水分、使用利鈉類利尿劑后糾正比較容易,患者預(yù)后較好。在條件允許情況下使用CRRT治療,則效果更佳。而當(dāng)燒傷病程進(jìn)入感染期后,出現(xiàn)高鈉血癥則是感染的征兆,有學(xué)者認(rèn)為,大面積燒傷后期的高鈉血癥可作為感染存在的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。燒傷膿毒血癥可造成臟器功能損害和機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂,亦可導(dǎo)致體內(nèi)鈉的異常分布。此時(shí)機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài),腎功能損傷導(dǎo)致肌酐、尿素氮水平上升,應(yīng)激反應(yīng)血糖升高等,均造成血漿滲透壓升高,滲透性利尿?qū)е麓罅克峙懦鲶w外,形成高鈉血癥。此時(shí)行CRRT治療雖可暫時(shí)降低肌酐、尿素氮、血糖及清除部分炎性因子,使病情得以緩解,但其發(fā)生的根源——燒傷感染創(chuàng)面卻持續(xù)存在,導(dǎo)致病情反復(fù)或進(jìn)一步惡化。

預(yù)防措施：(1)首次進(jìn)行血液透析的尿毒癥患者,可減慢血流速度(150～200 ml/min)、縮短透析時(shí)間、選擇膜面積較小的透析器,減慢血漿尿素氮水平的下降速度。誘導(dǎo)透析時(shí),血漿尿素氮水平下降目標(biāo)值應(yīng)限制在30%以內(nèi)。避免使用低鈉透析液,因?yàn)闀?huì)使腦水腫惡化。(2)維持性血液透析患者,開(kāi)始時(shí)使用高鈉透析液(透析液鈉離子濃度接近高鈉血癥水平),透析后再輸注5%葡萄糖液來(lái)緩慢降低高鈉血癥。(3)CRRT作為大面積燒傷后合并高鈉血癥的輔助治療措施,可在圍手術(shù)期使用,將患者一般情況和內(nèi)環(huán)境調(diào)整到可耐受手術(shù)的狀態(tài)時(shí),應(yīng)不失時(shí)機(jī)地切除壞死組織,而不能過(guò)分依賴。

隨著CRRT在臨床各專業(yè)領(lǐng)域危重病搶救中的廣泛應(yīng)用,現(xiàn)已逐漸引入大面積燒傷合并膿毒癥的治療中。柴家科等[5]發(fā)現(xiàn),血液濾過(guò)能確實(shí)有效地清除炎性介質(zhì),對(duì)燒傷膿毒癥有積極的治療作用。CRRT可以清除中小分子量的炎性介質(zhì),應(yīng)用于燒傷膿毒癥和MODS的救治中,已取得了良好的效果。CRRT具有高效、緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的特性,最大的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本組中3例由于錯(cuò)誤認(rèn)為血鈉值快速降低有利于患者的病情,而忽視了迅速降低血鈉造成低滲性腦水腫的危害,8 h脫水達(dá)4 L,血鈉濃度平均下降速度達(dá)20.35 mmol/(L·d),尿素氮下降速度為3.75 mmol/(L·h),肌酐下降速度為10.34 μmmol/(L·h)。CRRT治療1～3 h后,患者出現(xiàn)神志淡漠、昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小、對(duì)光反射遲鈍或消失、呼吸變慢、心率下降、病理反射陽(yáng)性等癥狀,分析原因考慮是在透析過(guò)程中形成代謝綜合征[6]。血漿中肌酐、尿素氮、鈉離子等小分子溶質(zhì)被快速清除,因血腦屏障之故,腦組織及腦脊液中的肌酐、尿素氮、鈉離子等溶質(zhì)下降較慢,血漿滲透壓相對(duì)于腦細(xì)胞來(lái)說(shuō)呈低滲狀態(tài),水從血漿轉(zhuǎn)移至腦細(xì)胞中,引起腦水腫及相關(guān)臨床癥狀；透析時(shí)細(xì)胞外液酸中毒糾正過(guò)快,導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)的氫離子不能排出,引起腦細(xì)胞酸中毒。另外,低鈉血癥、透析中低血糖、糾正酸中毒后氧離曲線左移引起腦缺氧等因素,也可能導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓的失衡。預(yù)防方法是延長(zhǎng)CRRT時(shí)間,血清鈉離子的下降速度以不超過(guò)10 mmol/(L·h)為宜[7]。另5例CRRT治療后病情一度好轉(zhuǎn),但未能抓住這一有利時(shí)機(jī)手術(shù)清除感染的燒傷創(chuàng)面,而是期待各項(xiàng)指標(biāo)能恢復(fù)到正常,未能明確認(rèn)識(shí)到大面積燒傷并發(fā)高鈉血癥的根源是創(chuàng)面感染這一病因,燒傷創(chuàng)面不去除,患者的一般情況和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)不可能恢復(fù)正常。

積極正確的創(chuàng)面處理和有效的創(chuàng)面覆蓋,可以減少嚴(yán)重侵襲性感染、創(chuàng)面膿毒癥、MODS等發(fā)生[8]。大面積燒傷合并高鈉血癥產(chǎn)生的主要原因是燒傷后全身性侵襲性感染,治療應(yīng)圍繞這一病因展開(kāi),想方設(shè)法及早清除壞死、感染的燒傷創(chuàng)面是治療的關(guān)鍵。CRRT作為大面積燒傷后合并高鈉血癥的輔助治療,可在圍手術(shù)期使用,將患者一般情況和內(nèi)環(huán)境調(diào)整到可耐受手術(shù)的狀態(tài)時(shí),應(yīng)不失時(shí)機(jī)地切除壞死組織,而不能過(guò)分依賴CRRT糾正高鈉血癥及炎癥介質(zhì)。

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Factors related to death after CRRT in patients with severe burn complicated with hypernatremia

Lü Lei,Zhang Zhaoxin

Department of Burn,the People's Hospital,Urumchi,Xinjiang Uygur Autonomous Region,830001,China

Objective To discuss the time and value of continuous renal replacement therapy(CRRT)for patients with severe burn complicated with hypernatremia.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 8 cases with severe burn at the infection stage complicated with hypernatremia hospitalized in the period from March,2004 to March,2014,including the vital signs,the changes of serum sodium and chlorine before and after CRRT and the prognosis.Results Due to the fast decrease of serum sodium[12-17 mmol/(L·d)],24 hours after CRRT,3 cases suffered from severe hypotonicity cerebral edema and died of cerebral hernia and respiratory failure;5 cases had certain improvement in vital signs and biochemical index 24 hours after CRRT,while because of failure of immediate surgery to cut off the crust and remove the necrotic tissue,the related index kept deteriorating and died of multi organ failure caused by septic shock 72 hours after treatment.Conclusions Systemic infection is the main cause of large area burn at the infection stage complicated with hypernatremia;CRRT may temporarily stabilize the vital signs and decrease the serum sodium,but surgical measure to remove the necrotic tissue is the key-point;it is important to master the method and indications in CRRT.

burn;infection stage;hypernatremia;continuous renal replacement therapy(CRRT)

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金(2012211A090)

830001 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院燒傷科創(chuàng)面修復(fù)外科

張兆新,電話:13565812246;E-Mail:sskzzx@163.com

R 644

A

1004-0188(2014)09-0941-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.005

2014-06-09)