王玉軍

ERCP 術后早期并發(fā)癥處理及防治

王玉軍

目的探討內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)術后并發(fā)癥的原因及防治方法, 以降低 ERCP術后的并發(fā)癥。方法對426例ERCP術后常見并發(fā)癥的原因進行回顧分析。結果ERCP術后并發(fā)癥40例, 包括急性胰腺炎36例, 急性膽管炎1例, 十二指腸穿孔1例, 上消化道出血 2 例。結論ERCP技術是安全的, 但并發(fā)癥的發(fā)生率還是無法杜絕的, 術者的技術和術中的操作方法以及術后觀察是預防并發(fā)癥的關鍵。

內鏡逆行胰膽管造影術；早期并發(fā)癥 ；防治措施

內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)在我國已經有30多年的臨床實踐了, 已成為診治肝膽胰疾病的不可缺少的重要手段。由于ERCP是有創(chuàng)性技術, 其并發(fā)癥還是難以杜絕的。本文對本院近5年來共計426例 ERCP 患者的臨床資料進行總結和分析, 探討 ERCP 術后早期并發(fā)癥發(fā)生原因和防治方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月～2013年12月期間在本院住院的426例ERCP患者。其中男236例, 女190例, 年齡20～78歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱等。

1.2方法 選擇適合 ERCP診療的患者, 由操作技術較好的同一組團隊(醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務人員)一同來操作。ERCP術后常規(guī)禁食、抗感染、抗生素等治療。并觀察有無腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便以及腹部陽性體征等。

1.3并發(fā)癥的診斷標準 ① 急性胰腺炎：ERCP術后2～24 h血淀粉酶高于正常的45倍, 并伴中上腹部疼痛, 惡心嘔吐,則可診斷為急性胰腺炎；②急性膽管炎：發(fā)熱、畏寒、腹痛、黃疸、血清轉氨酶升高或術后48 h血培養(yǎng)陽性；③穿孔：腹痛、腹脹、腹膜刺激癥陽性, 腹部平片或CT可見膈下游離氣體方可考慮。④消化道出血：術后24 h內或數(shù)天、數(shù)周內發(fā)生的出血；血紅蛋白下降209/L, 為消化道大出血［1］。

2 結果

本研究中426 例 ERCP術后患者, 發(fā)生并發(fā)癥共40例(9.39%), 其中急性胰腺炎36例(8.45%), 急性膽管炎 1例(0.23%), 上消化道出血 2 例(0.47%), 十二指腸穿孔 1 例(0.23%)。胰腺炎、消化道出血經內科保守治療后好轉, 1 例急性膽管炎患者發(fā)展為敗血癥而死亡, 1 例十二指腸穿孔轉外科手術治愈。 具體并發(fā)癥及處理方式見表1, 表2。

表1 ERCP 術后并發(fā)癥情況(n, %)

表2 ERCP術后早期并發(fā)癥的處理方式(n, %)

3 討論

3.1ERCP 急性胰腺炎的發(fā)生 急性胰腺炎是ERCP術后最常見的并發(fā)癥, 發(fā)生率0.39%［2］, 目前認為發(fā)生的原因與以下相關因素有關：研究表明年齡及SOD是ERCP術后最易發(fā)生胰腺炎的因素, 可能是ERCP可使原本胰液排出障礙而變得更為不暢；所誘發(fā)的急性胰腺炎術中反復多次的插管和胰管多次的造影：使胰管的壓力過高損害了胰管和腺泡上皮細胞, 引發(fā)胰腺炎［3,4］。本研究中術后急性胰腺發(fā)生率為36 例, 占8.45%?；颊甙l(fā)生的原因可能為術中結石未完全清除, 胰液引流不暢從而引起的并發(fā)癥。預防要從患者本身因素及技術因素著手：術前要認真判斷患者的基本情況, 結合患者的自身基礎條件及術中的操作復雜情況等來判斷手術方式, 術中避免反復多次的插管, 術后須嚴密的觀察病情, 盡早發(fā)現(xiàn)病情變化, 積極治療各種并發(fā)癥, 減輕患者的痛苦等。

3.2穿孔的發(fā)生 穿孔可因在操作時內鏡損傷腸壁、 膽管擴張術、取石等過程中導致的膽總管穿孔等。 ERCP 穿孔發(fā)生率為 0.3%～0.6%［5］。在本研究中的穿孔率為 0.23%, 是發(fā)生在拉鏡過程中發(fā)現(xiàn)視野在腹腔, 經外科手術后治愈。預防措施［6］：①行 EST 時必須要保證視野的清晰度, 操作者的刀要沿正確方向的走形進行切開, 切口的長度不能超過冠狀帶；②術前詳細了解病情, 在操作過程采取靈活操作； ③在操作中術者要注意手法保持動作輕柔, 一旦疑似有穿孔要立即行腹部平片或 CT 檢查。一般情況下采取保守治療, 必要時轉外科治療。

3.3膽道感染發(fā)生 膽道感染也是ERCP術后常見嚴重并發(fā)癥, 其發(fā)生率為0.9%～1.7%［7］, 考慮與以下因素相關：①膽道有固定的原發(fā)病灶存在：原有膽囊炎及膽管炎發(fā)作的患者, 在做ERCP時膽道內的屏障機制被破壞, 細菌逆行進入血流；②導管消毒不嚴帶入胃腸道的細菌；③梗阻因素未解除：膽管結石未取盡, 膽汁引流不暢等。本研究中膽管炎的發(fā)生率為 0.23%, 該患者為膽管癌術后膽管下段梗阻的患者,術中行ENBD術后膽管引流不暢, 最終發(fā)展為敗血癥而死亡。所以針對近期有膽道感染的患者, 術前予抗感染治療, 待病情穩(wěn)定后行ERCP術。術前應用消毒液、生理鹽水順序沖洗導管腔和活檢孔, 嚴格消毒ERCP器械。術后須嚴密觀察患者的臨床表現(xiàn), 以及鼻膽管通暢程度, 極早采取有效措施避免病情惡化, 導致不良后果。

3.4消化道大出血 文獻報道ERCP術后消化道出血發(fā)生率為2%～5%, 大出血發(fā)生率為1.9%, 死亡率為0.1%［8］。引起出血原因與以下因素相關：①操作者的熟練程度：操作者在行EST時切的速度太快電凝不足、止血不全面是大出血的直接原因；②患者自身疾病因素：患者本身患有高血壓、血小板減少、凝血功能差, 術前因某種疾病必須要進行抗凝藥物治療等, 這些也都是大出血的高危因素。一旦發(fā)生出血,一般情況下首選內鏡和內科保守治療一般可治愈, 必要時行外科手術治療。本研究中出血發(fā)生率為 0.47%, 發(fā)生在手術后第 1 天, 出血程度為中度, 考慮為術中止血不是很徹底而引起的滲血。預防措施：①凝血功能障礙患者術前必須做好輸血及對癥治療的準備；②術后禁食, 并進行補液、止血、必要時輸血等常規(guī)治療, 嚴密的觀察生命體征。一旦發(fā)生出血, 首先行內鏡下止血, 若內鏡止血失敗, 可立即行外科手術治療。

綜上所述, 多因素分析表明患者本身的高危因素和操作技術一樣重要。

［1］ 陳霞.3350例次診治性ERCP的早期并發(fā)癥及處理分析.浙江大學醫(yī)學院, 2009(28):187-204.

［2］ Christoforidis E, Oulimaris I, Kanellos I, et al.Post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:patient-related and operative risk factors.Endoscopy, 2002, 34(2):286-292.

［3］ 周平紅, 姚禮慶, 高衛(wèi)東, 等.針形切開刀在內鏡膽管造影困難插管中的應用.中華消化內鏡雜志, 2006, 23(4):284-286.

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［5］ Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, et al.ERCP-related perforations: risk factors and management.Endoscopy, 2002, 34(4): 293-298.

［6］ 麻樹人.逆行胰膽管造影治療膽總管結石的并發(fā)癥及預防.中國實用內科雜志, 2007, 27(2):174-175 .

［7］ 楊建峰, 張嘯.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開并發(fā)出血的原因處理及預防.中華消化內鏡雜志, 2008, 25(7):38-39.

［8］ 張文萍.飲食指導對減少EST術后并發(fā)癥的作用.醫(yī)藥論壇雜志, 2008, 29(23):117-118.

2014-06-03］

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