邱熾昌

維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因分析

邱熾昌

目的探討維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因。方法50例動-靜脈造瘺患者作為研究對象, 對患者行血液透析治療, 測定臨床指標(biāo), 包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)以及血漿纖維蛋白(Fib)。對19例因血栓而造成內(nèi)瘺失去功能的患者, 進(jìn)行因素與動-靜脈內(nèi)瘺壽命間的COX回歸性分析。結(jié)果動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成與ALB、CRP、Fib以及原發(fā)病為糖尿病存在回歸關(guān)聯(lián)。結(jié)論糖尿病、Fib及CRP是導(dǎo)致動-靜脈內(nèi)瘺血栓形成的幾種重要的危險(xiǎn)因素, 而ALB則是動-靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)因素。

維持性血液透析；動-靜脈內(nèi)瘺；血栓

動-靜脈內(nèi)瘺對于維持性血液透析患者是最為理想且十分常見的透析血管通路, 被看作是透析患者的生命線, 也是能夠?qū)⒀和肝鲰樌M(jìn)行的前提條件［1］。但是, 由于各種因素, 常導(dǎo)致患者發(fā)生動-靜脈內(nèi)瘺血栓, 對血液透析的正常開展造成影響, 給患者造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)損失和身心損傷［2］。為分析維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因, 本文對50例患者進(jìn)行觀察治療, 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年6月～2013年6月本院治療的50例首次動-靜脈造瘺的患者, 其中, 男34例, 女16例,年齡18～73歲, 平均年齡(46.2±1.6)歲?；颊哌x擇條件：每周進(jìn)行2～3次透析；患者均未接受過腎移植或是腹膜透析并且均為首次造瘺, 所有患者手術(shù)方式均為非慣用手的前臂橈動脈與頭靜脈或肱動脈與貴要靜脈, 行端端吻合或端側(cè)吻合術(shù), 均在手術(shù)之后的4～8周開始使用內(nèi)瘺。手術(shù)結(jié)果成功標(biāo)準(zhǔn)：可以觸及震顫并且可聽到血管雜音, 此外, 穿刺血流量需保持在200～250 ml/min。血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在穿刺血流不足180 ml/min時(shí), 開展超聲多普勒檢查, 如果被診斷為血栓則成為實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)。

1.2方法 患者每次透析持續(xù)3～4 h, 血流量維持在200～250 ml/min；采用日本尼普洛血液透析機(jī)；使用碳酸氫鈉透析液,流量為500 ml/min。透析器采用日本尼普洛150 G、150 U及 190 U。在誘導(dǎo)透析時(shí)選用1.3 m2的透析器, 以后逐漸增加透析器面積(1.5 m2或1.8 m2)。應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝進(jìn)行常規(guī)抗凝。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 對各實(shí)驗(yàn)指標(biāo)行COX回歸性分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1檢驗(yàn)指標(biāo)及患者資料 50例患者中, 2例在內(nèi)瘺成熟前發(fā)生感染, 或者出現(xiàn)了狹窄而退出本研究, 1例因中途腎移植而退出研究, 最終有19例因血栓而造成內(nèi)瘺失去功能患者入選, 因血栓造成內(nèi)瘺失去功能比例為38.00%, 動-靜脈內(nèi)瘺平均壽命(68.6±10.8)個(gè)月, 主要指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果, 其中ALB(28.9±5.4)mg/L, CRP(25.9±4.8)mg/L, Hb(73.5±11.7) mg/L, BUN(23.27±6.7)mg/L, β2-MG(43.8±10.3)mg/L, iPTH(1532.1±337.7)pg/L, Fib(5.5±0.8)g/L。

2.2相關(guān)因素與動-靜脈內(nèi)瘺血栓的COX回歸性分析。見表1。

表1 動-靜脈內(nèi)瘺血栓與相關(guān)因素之間的回歸關(guān)系(COX回歸分析)

3 討論

在維持性血液透析患者中, 血管通路問題在臨床上是十分常見的, 并且該問題還是血液透析患者最常見的導(dǎo)致其住院的原因, 也是造成醫(yī)療費(fèi)用增高的一個(gè)主要因素, 尤其是接受過多次造瘺的患者再次行造瘺會越來越困難, 雖然可以選擇中心靜脈置管或是人造血管, 然而其使用壽命、術(shù)后并發(fā)癥以及醫(yī)療費(fèi)用均比不上自體動-靜脈內(nèi)瘺［3,4］。自體動-靜脈內(nèi)瘺指的是經(jīng)由顯微外科手術(shù)使動脈與靜脈能夠在皮下吻合, 促使表淺靜脈不斷動脈化, 進(jìn)而來滿足血液透析患者所需要的血流量［5,6］。透析所使用的動-靜脈內(nèi)瘺往往選用上肢橈動脈與頭靜脈或是肱動脈與貴要靜脈之間進(jìn)行手術(shù),在不同時(shí)間, 術(shù)后動-靜脈內(nèi)瘺都有可能出現(xiàn)栓塞, 早期發(fā)生的動-靜脈內(nèi)瘺栓塞指的是內(nèi)瘺手術(shù)后到內(nèi)瘺成熟這段時(shí)間發(fā)生的栓塞, 它的主要影響因素包括血腫壓迫、血管吻合扭曲、靜脈分支過多以及靜脈纖細(xì)狹窄等。

3.1糖尿病與動脈內(nèi)瘺血栓的關(guān)系 絕大多數(shù)與糖尿病和動-靜脈內(nèi)瘺功能有關(guān)的研究都發(fā)現(xiàn)患有糖尿病腎病或者是尿毒癥并發(fā)糖尿病的患者都較容易出現(xiàn)動-靜脈內(nèi)瘺栓塞現(xiàn)象, 本次研究所得結(jié)果與之相符。

使用壽命較短是糖尿病腎病患者在動-靜脈內(nèi)瘺后存在的普遍現(xiàn)象, 而且造瘺的成功率不高, 這也是一些糖尿病患者選擇腹膜透析的一個(gè)主要原因。這可能是和糖尿病患者長期患有高血糖、高脂血癥以及糖基化終產(chǎn)物等一系列對血管內(nèi)皮具有損害、造成血管硬化相關(guān)。糖尿病腎病患者也常常同時(shí)存在血管神經(jīng)損害, 此外, 血管神經(jīng)出現(xiàn)營養(yǎng)障礙也會成為血管容易被損害、不易愈合的原因之一。

3.2CRP及ALB與動-靜脈內(nèi)瘺血栓關(guān)系 CRP屬于一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 是微炎癥的標(biāo)志物, 在動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成過程中起著重要的促進(jìn)作用。炎癥介質(zhì)能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接損害, 對血管修復(fù)與愈合產(chǎn)生影響, 此外, 微炎癥也會引發(fā)炎癥、營養(yǎng)不良甚至動脈硬化綜合征等疾病, 是血液透析患者動脈硬化出現(xiàn)的主要原因。學(xué)者Costa E等有研究指出, 微炎癥介質(zhì)會引發(fā)凝血相關(guān)因子出現(xiàn)異常, 也和血栓形成有關(guān)。由此看出, 微炎癥是引發(fā)血栓形成的重要因素［7,8］。ALB是對營養(yǎng)不良進(jìn)行衡量的重要而可靠的指標(biāo), 在本次研究中發(fā)現(xiàn)：ALB在動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成過程中起著重要的保護(hù)作用。而血液透析患者大多都存在營養(yǎng)不良, 通常表現(xiàn)在ALB偏低, 這可能是和營養(yǎng)不良影響患者血管修復(fù)及再生, 尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞具有的修復(fù)再生功能, 若內(nèi)皮細(xì)胞無法及時(shí)修復(fù), 就會使血管內(nèi)的皮下組織暴露進(jìn)而激活凝血。

3.3血液透析患者纖維蛋白與動-靜脈內(nèi)瘺血栓關(guān)系 血液透析患者的纖維蛋白原較正常者高, 這可能是和應(yīng)激、炎癥等原因有關(guān), 纖維蛋白原在血栓形成過程中屬于重要的參與物質(zhì), 纖維蛋白原升高可以促進(jìn)凝血。本次研究結(jié)果表明：纖維蛋白原可以促進(jìn)患者動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成, 是一種重要的危險(xiǎn)因素。然而, 能夠通過去除一些纖維蛋白原來避免動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成, 還需做進(jìn)一步探討。

3.4其他因素與動-靜脈內(nèi)瘺血栓關(guān)系 有相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者的年齡、平均動脈壓、血紅蛋白和動-靜脈內(nèi)瘺血栓的形成并不存在回歸關(guān)系。可能是和年齡及平均動脈壓等因素影響血栓形成的能力較小, 而被其他因素遮蓋, 從而顯示出陰性結(jié)果有關(guān)。在血栓形成的影響因素中, 血紅蛋白的作用是復(fù)雜的, 一方面血紅蛋白屬于營養(yǎng)指標(biāo), 貧血使得血管內(nèi)皮的修復(fù)、再生受到影響, 促進(jìn)了血栓形成, 另一方面促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用能夠糾正貧血, 但也會促進(jìn)血栓形成, 粗略的統(tǒng)計(jì)難以明確闡述其影響作用。

［1］ 程虹, 金勁松, 周慧蘭.血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2013, 7(8):3531-3532.

［2］ 韓晗, 岳曉紅, 樊少磊.King互動達(dá)標(biāo)理論在提高血液透析病人生活質(zhì)量中的應(yīng)用.全科護(hù)理, 2012, 10(4B):961-962.

［3］ 薛志強(qiáng), 曾石養(yǎng), 蔣重和.不同方法治療維持性血液透析患者自體動-靜脈內(nèi)瘺血栓閉塞.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(7):1123-1125.

［4］ 杜春玲.維持性血液透析患者動-靜脈內(nèi)瘺失功的原因分析及護(hù)理.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 26(10):1832-1833.

［5］ Conte MS, Nugent HM, Gaccione P, et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling.Journal of vascular surgery, 2011, 54(5):1383-1389.

［6］ 吳巍巍, 劉昌偉, 劉暴, 等.血液透析人工血管動-靜脈內(nèi)瘺術(shù)后閉塞的治療.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 32(4):324-327.

［7］ Vachharajani TJ, Vachharajani V.Obstacles for clinical monitoring inhemodialysis patients because of multiple vascular accesses.Semin Di-al, 2010, 23(1):114-116.

［8］ 譚隆旺, 賀斌, 成友華, 等.經(jīng)皮血管成型術(shù)治療血液透析動-靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞.放射學(xué)實(shí)踐, 2012, 27(10):793-795.

2014-06-03］

516211 惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科