王倩 李明 高建 吳桂君 劉建貞 趙秀芹

不同頻率超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診治意義

王倩 李明 高建 吳桂君 劉建貞 趙秀芹

目的 探討不同頻率的超聲檢查在診斷及治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床意義。方法 回顧性分析2011年3月～2013年1月門診已確診的21例CSP患者, 并確認(rèn)21例患者均采用經(jīng)腹、經(jīng)陰兩種檢查方法。結(jié)果 21例患者超聲診斷瘢痕妊娠17例, 漏診4例。其中經(jīng)腹超聲診斷10例, 再次行經(jīng)陰道超聲共診斷17例。結(jié)論 經(jīng)陰道超聲在診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段瘢痕妊娠方面明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲, 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰超聲做為一種介入手段可明顯提高CSP的療效, 具有重要的臨床意義。

超聲檢查；剖宮產(chǎn)；CSP；臨床價(jià)值

子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種特殊類型的異位妊娠, 可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂、大出血、子宮切除甚至患者死亡,是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來, 隨著剖宮產(chǎn)率的上升,子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率也明顯上升。早期診斷是減少CSP導(dǎo)致嚴(yán)重后果的主要方法, 其中超聲檢查是最主要的檢查手段。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2011年3月～2013年1月確診的CSP患者21例。年齡24～41歲, 平均年齡34.6歲。均有剖宮產(chǎn)史, 距本次妊娠時(shí)間5個(gè)月～13年。剖宮產(chǎn)1次者12例(其中1例患CSP 2次), 剖宮產(chǎn)2次者7例, 3次者2例。臨床均有停經(jīng)史, 停經(jīng)時(shí)間41～65 d。21例中16例有陰道出血, 其中3例為口服流產(chǎn)藥后伴有腹痛, 5例無特殊表現(xiàn), 為孕檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2檢查方法 用GE -V730超聲診斷儀, 經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz, 腔內(nèi)超聲探頭頻率5～9 MHz?；颊咂脚P, 適當(dāng)充盈膀胱,采用經(jīng)腹超聲將探頭置于恥骨聯(lián)合上掃查, 觀察子宮的大小、形態(tài)、位置、子宮內(nèi)膜、雙側(cè)卵巢、注意盆腔有無液體, 觀察妊娠囊的著床部位, 測量大小, 囑患者排空尿液, 再行膀胱截石位經(jīng)陰道超聲檢查, 重點(diǎn)觀察妊娠囊與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系, 其周邊的血流情況及孕囊著床處子宮壁的厚度并將所有圖像存于工作站。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn), P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.121例患者中經(jīng)腹超聲診斷10例, 診斷正確率為47.61%, 經(jīng)陰道超聲診斷17例, 診斷正確率為80.95%。共漏診4例, 3例為外院口服流產(chǎn)藥物流血不止者, 聲像圖表現(xiàn)宮腔內(nèi)雜亂回聲, 以高回聲為主, 僅見少量無回聲, 血流信號(hào)雜亂豐富, 宮頸內(nèi)、外口均開放, 誤診為藥流不全。1例誤診為早孕妊娠囊位置低, 經(jīng)過圖像的回顧性分析, 仍可發(fā)現(xiàn)妊娠囊下緣與切口處瘢痕關(guān)系較密切, 但瘢痕處宮壁無明顯變薄。與經(jīng)腹超聲相比, 經(jīng)陰道超聲檢查陽性率明顯升高(χ2=5.250, P=0.022 <0.05), 見表1。

表1經(jīng)腹超聲檢查與經(jīng)陰道超聲檢查陽性例數(shù)比較

2.2本組21例患者中, 子宮腔內(nèi)均未見妊娠囊, 宮頸回聲正常, 在子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處見妊娠囊樣、厚壁囊樣結(jié)構(gòu)或雜亂回聲。彩色血流顯示妊娠囊或雜亂回聲團(tuán)內(nèi)見豐富血流信號(hào), 厚壁囊樣結(jié)構(gòu)周邊可見豐富血流信號(hào), 為低阻血流。

3 討論

目前, 有研究報(bào)道［1,2］證實(shí)導(dǎo)致CSP的重要原因是剖宮產(chǎn)切口愈合不良、局部留有缺損或縫隙。Godin PA等［3］提出當(dāng)受精卵在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處著床, 而這部分的子宮內(nèi)膜面有缺損時(shí), 絨毛細(xì)胞會(huì)直接侵入肌層, 形成肌層內(nèi)妊娠。Vial Y等［4］提出, 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠有兩種類型, 一種為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁內(nèi)發(fā)展, 稱作肌層內(nèi)妊娠, 肌層內(nèi)妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血。另一種為絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展,結(jié)局可能形成胎盤前置、低置或植入。

隨著高分辨率超聲診斷儀的發(fā)展, 超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的地位越來越高, 超聲能清晰顯示孕囊的著床部位與子宮切口的關(guān)系, 了解孕囊著床部位與子宮瘢痕肌層的厚度、血流情況, 使子宮下段剖宮產(chǎn)切口妊娠的早期診斷成為可能。1997年Godin PA等［3］首先提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①子宮腔內(nèi)無妊娠囊；②子宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱。

總結(jié)17例瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)：①妊娠囊外形規(guī)整,內(nèi)無雜亂回聲：剖宮產(chǎn)瘢痕處見妊娠囊, 部分囊內(nèi)可見卵黃囊或胎芽及胎心搏動(dòng)。胎囊向外凸出, 其前方肌層明顯變薄,約2～3 mm, 胎囊旁可見源于瘢痕處的豐富低阻血流信號(hào)。②瘢痕處見不均質(zhì)包塊, 內(nèi)部回聲雜亂, 子宮下段常見局部向外隆起, 包塊與子宮壁分界不清, 包塊周邊血流信號(hào)豐富,為源于瘢痕處的低阻血流頻譜。③妊娠囊部分位于宮內(nèi), 形如倒置的水滴, 尖端指向瘢痕處, 頂部圓隆, 孕囊周圍血流信號(hào)豐富, 此種類型最易漏診。

雖然剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠有較特異性的表現(xiàn), 但還應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別①宮頸妊娠：宮頸膨大如球形, 宮體及峽部不大, 宮頸管內(nèi)可見孕囊回聲, 但不超過宮頸內(nèi)口, 宮頸內(nèi)口閉合, 外口部分?jǐn)U張, 瘢痕妊娠位于宮頸內(nèi)口以上。②宮頸囊腫：無停經(jīng)史, 囊位于宮頸管內(nèi), 為圓形、類圓形的無回聲, 壁薄, 無血流信號(hào)。③難免流產(chǎn)：孕囊可位于子宮下段, 但有胎囊變形, 宮頸內(nèi)、外口多開放, 瘢痕處肌層無異常改變, 血流信號(hào)少, 患者有相映臨床癥狀, 如陣發(fā)性腹痛、陰道出血。④子宮瘢痕處血腫：無停經(jīng)及早孕反應(yīng), 尿妊反陰性, 周圍血流信號(hào)不豐富。

超聲在瘢痕妊娠臨床治療的指導(dǎo)意義：瘢痕妊娠的治療方案較多, 臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的身體狀況及超聲提示采取有效的治療：①妊娠周數(shù)較小, 侵入子宮壁肌層較少的瘢痕妊娠可在超聲監(jiān)視下清宮, 可避免清宮不全或過度清宮引起子宮破裂穿孔。②瘢痕處肌層內(nèi)型一般采取保守治療, 超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道局部注射MTX, 使胚胎細(xì)胞分裂受阻、增殖受到抑制, 胚胎發(fā)育停止進(jìn)而死亡。超聲動(dòng)態(tài)觀察表現(xiàn)為病灶較前縮小局限, 血流信號(hào)不豐富, 直至消失, 此時(shí)可在超聲監(jiān)視下行清宮術(shù), 可最大限度的減小藥物的副作用, 避免了手術(shù)的損傷, 保留了患者的生育能力。

對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠進(jìn)行早期診斷是治療的關(guān)鍵。經(jīng)腹超聲可以了解子宮的大小、形態(tài)、妊娠囊的位置,附件有無包塊, 但受患者肥胖、膀胱過度充盈(造成假陽性)或充盈欠佳(易漏診)等因素影響, 對(duì)妊娠囊與子宮瘢痕處肌層的關(guān)系判定不清, 測量肌層厚度不準(zhǔn)。而經(jīng)陰道超聲檢查可更細(xì)致的觀察妊娠囊與子宮體及子宮頸的位置關(guān)系及血供情況, 因其探頭接近子宮附件等盆腔結(jié)構(gòu), 可避免患者腸氣、肥胖等因素的影響且探頭頻率高、分辨率高等特點(diǎn), 比腹部超聲圖像更清晰, 血流信息更容易顯示［5］。本組患者用經(jīng)腹超聲檢出陽性率為47.61%, 經(jīng)陰道超聲檢出陽性率為80.95%, 檢出陽性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可觀察細(xì)小結(jié)構(gòu)、血流分布、血流速度和血流頻譜特征, 對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠可作出有效診斷［6］。超聲能動(dòng)態(tài)觀察瘢痕妊娠的治療效果及保守治療時(shí)病灶的變化, 協(xié)助臨床醫(yī)生合理用藥, 在治療中起著不可替代的作用。故對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者, 應(yīng)常規(guī)行經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查, 可提高瘢痕妊娠的檢出率及治愈率, 值得臨床推廣和應(yīng)用。

［1］ 張文英.剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠的診斷和治療方式的選擇.中國實(shí)用醫(yī)藥, 2008, 3(35):49-50.

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［3］ Godin PA, Bassil S, Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar.Fertil Steril, 1997,67(2):398.

［4］ Vial Y, Petignatl P, Hohlfeld P.Pregnancy in asesareanscar.ultraslund obstet Gynecol, 2000(16):592-593.

［5］ 黃繼紅.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)異位妊娠的診斷價(jià)值.右江醫(yī)學(xué), 2011, 39(6):763.

［6］ 羅奕倫, 林琪, 吳瑛, 等.經(jīng)腹經(jīng)陰道彩色多普勒對(duì)宮頸妊娠的診斷價(jià)值.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 22(10):1156-1157.

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