趙亮

52例重癥哮喘患兒的臨床救治體會

趙亮

目的探討機械通氣在重癥哮喘患兒中臨床治療中的應(yīng)用意義。方法對本院收治的52例重癥哮喘患兒采取常規(guī)霧化、抗炎解痙及糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等治療后, 患兒仍存在呼吸困難癥狀, 亦采取呼吸機機械通氣治療, 并對全部患兒機械通氣治療前、治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2值進行記錄并比較。結(jié)果全部患兒平均機械通氣時間為(46.9±18.7)h, 且治療結(jié)束后拔管順利。同時全部患兒治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于機械通氣治療前(P＜0.05)。結(jié)論機械通氣可顯著改善重癥哮喘患兒的相關(guān)臨床癥狀, 且治療安全性好。

重癥哮喘；兒童；臨床救治；呼吸機；機械通氣

哮喘在兒童呼吸道疾病中比較常見, 當(dāng)病情嚴(yán)重時,可出現(xiàn)哮喘持續(xù)發(fā)作狀態(tài), 又稱為重癥哮喘, 約占哮喘的8.2%［1］。臨床上通常表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、呼吸肌疲勞、強迫端坐呼吸、焦慮、煩躁、肺性腦病、“三凹”征等癥狀,國外有研究稱, 重癥哮喘患兒若吸氧或藥物治療不佳, 為避免出現(xiàn)呼吸衰竭而應(yīng)立即采取機械通氣治療［2］。為進一步了解其救治效果, 現(xiàn)對開封市兒童醫(yī)院52例重癥哮喘患兒采用機械通氣進行救治, 并對救治過程及臨床效果進行如下報告。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院于2009年8月～2012年8月共收治52例重癥哮喘患兒, 全部患兒的診斷結(jié)果均符合中華醫(yī)學(xué)會兒科分會制定的兒童重癥哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男32例,女20例, 年齡2～11歲, 平均年齡(5.2±2.3)歲, 病程1.3～6年,平均病程(2.2±1.0)年, 加重時間1.5～19 h, 平均為(5.5±1.8)h,全部患兒在臨床上均表現(xiàn)為程度不一的呼吸困難、低氧血癥、呼吸性酸中毒、煩躁及無法說話、意識障礙, 雙肺可聞及哮鳴音。心率155～221次/min, 呼吸71～88次/min。

1.2方法 52例患兒均予以鼻導(dǎo)管吸氧治療, 氧流量設(shè)定為3～5 L/min, 對患兒的呼吸、心率、血壓、心電圖及血氧飽和度進行動態(tài)監(jiān)測。為使呼吸道保持通暢, 應(yīng)予以定時吸痰,并霧化吸入普米克令舒、沙丁胺醇等及靜脈輸注氨茶堿、甲基潑尼松龍等抗炎解痙, 同時對水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡進行盡快糾正。合并心力衰竭患兒要采取利尿、強心及微循環(huán)改善等治療措施。在上述治療后, 全部患兒仍存在呼吸困難,選擇呼吸機機械通氣治療, 呼吸機相關(guān)參數(shù)：壓力支持水平設(shè)定位20～25 cmH2O, 呼吸末正壓水平設(shè)定為4～9 cmH2O。呼吸頻率設(shè)定為25～35次/min, 呼吸比=1:2～1:3, 吸氣時間設(shè)定為0.8～1.1 s, 吸氣壓設(shè)定低于 25 cmH2O, 吸入氧濃度設(shè)定為35%～65%, 潮氣量：6～8 ml/kg。在通氣過程中, 對患兒和呼吸機的協(xié)調(diào)性進行觀察, 并適當(dāng)?shù)膶粑鼨C參數(shù)進行調(diào)整,通氣治療至患兒生命體征平穩(wěn), 無呼吸困難癥狀, 肺部無哮鳴音及血氣分析結(jié)果正常時可采取逐步停止機械通氣治療。對52例患兒機械通氣治療前、治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2值進行記錄并比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 本文所涉及數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 11.5統(tǒng)計分析, 全部患兒治療前、治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2值采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 與治療前各項指標(biāo)的比較采用t檢驗, 以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患兒均在1～4 d內(nèi)停止機械通氣治療, 且拔管順利。機械通氣時間為21～125 h, 平均(46.9±18.7)h, 治療過程中無皮下氣腫、氣胸及呼吸機相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。且治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于機械通氣治療前(P＜0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義, 見表1。

表152例重癥哮喘患兒的機械通氣治療前后的相關(guān)指標(biāo)

表152例重癥哮喘患兒的機械通氣治療前后的相關(guān)指標(biāo)

注：與治療前比較,aP＜0.05

指標(biāo)機械通氣治療前機械通氣治療后1 h機械通氣治療后24 h停止機械通氣治療后24 h心率(次/min)182±19162±15a151±17a123±11a呼吸(次/min)59±927±625±6a24±5 pH7.1±0.17.3±0.27.4±0.1a7.4±0.2aPaO2(mmHg)46.3±7.970.5±8.194.2±8.7a96.6±8.9aPaCO2(mmHg)71.2±20.559.8±7.943.6±10.1a40.5±7.1a

3 討論

目前認(rèn)為, 哮喘的發(fā)病主要與變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、氣道高反應(yīng)性、氣道慢性炎癥、病毒感染或遺傳等因素相關(guān)［4］。而重癥哮喘主要可能為變應(yīng)原的持續(xù)存在等其他因素而引起, 其死亡率較高, 部分患兒盡管經(jīng)過藥物、吸氧等綜合治療, 但病情仍得不到緩解, 且因重癥哮喘病情危急, 如不能得到及時救治, 極易導(dǎo)致患兒死亡。而早期的改善患兒的阻滯缺氧狀態(tài), 對重癥哮喘的緩解和治療意義重大。

而器械通氣治療小兒重癥哮喘能夠有效對患兒的呼吸機疲勞情況進行緩解, 并對低氧血癥和酸中毒進行糾正, 同時能夠使肺泡的通氣量得到維持, 從而為藥物救治爭取時間。但對機械通氣治療小兒重癥哮喘應(yīng)注意以下幾點：①重癥哮喘患兒若出現(xiàn)呼吸或心跳驟停、混合性酸中毒、低氧血癥、意識不清、嚴(yán)重紫紺或反映遲鈍時, 應(yīng)立即予以氣管插管機械通氣［5］。本文研究中52例患兒在常規(guī)治療無效時, 均立即予以氣管插管機械通氣治療。②機械通氣模式主要有壓力和容量控制兩種模式, 應(yīng)根據(jù)患兒發(fā)作時的氣道壓力水平、人機的同步性及臨床工作經(jīng)驗來決定, 同時, 患兒因氣道阻力大, 呼吸頻率快, 呼吸時間長等因素引起肺組織過量充氣,所以, 在通氣中需要防止大的潮氣量和較快的通氣頻率, 避免出現(xiàn)氣壓傷［6］。③在通氣過程中, 患兒易出現(xiàn)煩躁等情緒,必要時應(yīng)予以鎮(zhèn)定劑, 但劑量和使用時間應(yīng)控制好, 通常當(dāng)氣道痙攣消失后停用。④在患兒氣道痙攣情況消失后應(yīng)盡快停止機械通氣, 降低呼吸機相關(guān)性肺炎及感染等并發(fā)癥的發(fā)生率, 并在機械通氣的過程中根據(jù)患兒的體征、癥狀及血氣分析值對呼吸機參數(shù)進行及時調(diào)整。本文研究中, 全部患兒治療結(jié)束后拔管順利。同時全部患兒治療后1、24 h及停止機械通氣治療后24 h的心率、呼吸、pH、PaO2及PaCO2相關(guān)指標(biāo)顯著優(yōu)于機械通氣治療前。說明機械通氣治療重癥哮喘患兒效果顯著, 但在臨床具體操作中, 要把握使用機械通氣的適應(yīng)證, 明確機械通氣和停止機械通氣的時機, 并在機械通氣過程中加強監(jiān)管, 降低感染及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率。

［1］ Aravantagi A, Patra KP, Shekar S, et al.Pumpless arteriovenous carbon dioxide removal: A novel simplified strategy for severe asthma in children.Indian J Crit Care Med, 2011 , 15(4):224-226.

［2］ Sellers WF.Inhaled and intravenous treatment in acute severe and life-threatening asthma.Br J Anaesth, 2013, 110(2):183-190.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).中華兒科雜志, 2004, 42(2):100-107.

［4］ Wang XF, Hong JG.Management of severe asthma exacerbation in children.World J Pediatr, 2011, 7(4):293-301.

［5］ Ajmal M.Severe acute asthma attack in a child complicated by tracheal tube malposition.J Anesth, 2013, 27(1):139-140.

［6］ Carroll CL, Sala KA, Zucker AR, et al.β2-adrenergic receptor haplotype linked to intubation and mechanical ventilation in children with asthma.J Asthma, 2012 , 49(6):563-568.

475000 開封市兒童醫(yī)院急診科