□ 文/楊 璽

突破公立醫(yī)院混合制改革瓶頸的出路

□ 文/楊 璽

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年在全國(guó)首屆醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)研討會(huì)上表示，目前正在評(píng)估和總結(jié)公立醫(yī)院改革17個(gè)試點(diǎn)成果與經(jīng)驗(yàn)，2015年將全面鋪開醫(yī)療體制改革……

截止2013年，全國(guó)共有13384家公立醫(yī)院了，9786家民營(yíng)醫(yī)院。社會(huì)資本在我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中扮演著重要角色。去年10月份已出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》和三中全會(huì)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》預(yù)示著公立醫(yī)院改革的全面啟動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)將進(jìn)入全面市場(chǎng)化改革階段。作為重要探索的混合制改革，路徑到底在哪里？

公立醫(yī)院作為社會(huì)醫(yī)療服務(wù)主要提供者，擁有全國(guó)90%以上的床位，承擔(dān)著全國(guó)75%以上的醫(yī)療服務(wù)。公立醫(yī)院在財(cái)稅政策、臨床重點(diǎn)學(xué)科研究、人才數(shù)量和質(zhì)量、社會(huì)知名度等等均具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。民營(yíng)醫(yī)院在管理體制、運(yùn)營(yíng)理念和成效、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)等方面更具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、滿足多層次醫(yī)療服務(wù)需求、推動(dòng)市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)等方面扮演著重要角色。但是，當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)療公共服務(wù)職能發(fā)揮存在諸多問題：政府衛(wèi)生投入部分缺口較大，醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備陳舊，醫(yī)療工作環(huán)境差，職工收入低；衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)和過剩、薄弱和短缺等相互矛盾現(xiàn)象突出；醫(yī)療價(jià)格體系不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”加速醫(yī)藥行業(yè)過快增長(zhǎng)等。同時(shí)，由于體制問題和醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域特殊性，公立醫(yī)院改革收效甚微。而對(duì)于民營(yíng)醫(yī)院，進(jìn)入具有國(guó)有壟斷性質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)缺乏廣度和深度。2013年，綜合性一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院，醫(yī)院規(guī)模、人才數(shù)量和質(zhì)量、社會(huì)美譽(yù)度等方面不如公立醫(yī)院，無醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)并承擔(dān)著較大的投資回報(bào)壓力。

因此，結(jié)合公立醫(yī)院和社會(huì)資本的優(yōu)勢(shì)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，為社會(huì)提供數(shù)量更多、質(zhì)量更優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)公立醫(yī)院與社會(huì)資本的混合制改革成為大勢(shì)所趨。混合制改革加快了政府職能的轉(zhuǎn)變，推動(dòng)政府從公共服務(wù)直接提供者轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)的購(gòu)買者和監(jiān)管者，公共部門能夠發(fā)揮監(jiān)管、規(guī)范、引導(dǎo)、培育的職能，維護(hù)正常公平的市場(chǎng)環(huán)境。社會(huì)資本能夠彌補(bǔ)公立醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)用中財(cái)力不足、成本高、質(zhì)量差、效率低等弊端，發(fā)揮資本、管理、效率和服務(wù)等方面的優(yōu)勢(shì)，減輕了政府的財(cái)政壓力，節(jié)省了社會(huì)公共資源，提高了社會(huì)福利。而混合制改革能夠發(fā)揮民間資本的鯰魚效應(yīng)，減少政府失靈和市場(chǎng)失靈，為民間資本提供投融資渠道，促進(jìn)民間資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。混合制改革既能滿足充足且優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的供給，也能滿足社會(huì)資本提供新的投資收益的需求。

當(dāng)前，公立醫(yī)院混合制改革試點(diǎn)正在推進(jìn)。北京主要采取引進(jìn)社會(huì)資本與三甲公立醫(yī)院以股份制方式合作新建營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層公立醫(yī)院PPP改革的模式，北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院和天壇普華醫(yī)院通過股權(quán)制改革成立北京新世紀(jì)兒童?？漆t(yī)院，引入鳳凰醫(yī)療集團(tuán)通過ROT（Restructure-Operate-Transfer，重組-運(yùn)營(yíng)-移交）模式對(duì)門頭溝區(qū)醫(yī)院實(shí)施了合作共建改革等。深圳實(shí)施公立醫(yī)院委托管理模式：北大深圳醫(yī)院院務(wù)管理會(huì)、地區(qū)醫(yī)院管理中心、南山人民醫(yī)院理事會(huì)模式、濱海醫(yī)院董事會(huì)模式，將衛(wèi)生行政管理職權(quán)與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)事權(quán)分離，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的考核將決定受委托經(jīng)營(yíng)管理權(quán)的保留或移交。其他地方試點(diǎn)，比如江蘇宿遷、福建三明市等均有序推進(jìn)中。

混合制改革的重心在于聚焦體制、補(bǔ)償、運(yùn)行、監(jiān)管等幾個(gè)方面。這是四個(gè)方面著力解決醫(yī)療改革的兩大難點(diǎn)：1）、增加且優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)；2）、且不增加居民醫(yī)療和財(cái)政負(fù)擔(dān)?；仡櫾圏c(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，混合制改革通過“政事分開，管辦分開”設(shè)立法人治理結(jié)構(gòu)、優(yōu)化硬件設(shè)施和強(qiáng)化軟件服務(wù)、多渠道創(chuàng)新“醫(yī)藥”瓶頸物流支付、保障等制度取得了良好的績(jī)效。但在進(jìn)一步改革中，仍需考慮以下問題：

地區(qū)醫(yī)療發(fā)展差異，混合制改革可能進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源分布不平衡。我國(guó)衛(wèi)生資源配置基本上呈倒三角塔結(jié)構(gòu)，對(duì)地級(jí)市區(qū)域性醫(yī)療中心和農(nóng)村、邊緣地區(qū)的衛(wèi)生資源配置相對(duì)有限。這些地區(qū)醫(yī)療資源配備有限往往由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后、患者數(shù)量少、專業(yè)技術(shù)差距等問題造成的，而這些原因也將影響社會(huì)資本的進(jìn)入或經(jīng)營(yíng)。靈活使用托管、特許經(jīng)營(yíng)、ROT模式和BOT模式，將藥品、部分?？?、設(shè)備等部門有條件的托管于社會(huì)資本或特許其經(jīng)營(yíng)，保證基本醫(yī)療服務(wù)供給并推動(dòng)中高級(jí)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)；推動(dòng)基層醫(yī)療制度建設(shè)，并利用財(cái)稅等手段引導(dǎo)社會(huì)資本流向基層或特殊部門；利用現(xiàn)代物流和倉(cāng)儲(chǔ)推動(dòng)硬件的跨區(qū)域、跨院調(diào)配。

國(guó)有資產(chǎn)股權(quán)化、證券化和運(yùn)營(yíng)過程中無形流失和變相售賣。公共部門的高投資、公益性、長(zhǎng)期性等特征對(duì)投資方要求較高，可供選擇的投資方不多。評(píng)估機(jī)構(gòu)惡意低估國(guó)有資產(chǎn)價(jià)值、改制后經(jīng)營(yíng)管理不善、無形資產(chǎn)和知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)不當(dāng)?shù)染赡軐?dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)的無形流失，給國(guó)家資產(chǎn)帶來?yè)p失。因此，充分發(fā)揮宏觀產(chǎn)業(yè)基金和地方各類產(chǎn)業(yè)資金實(shí)力，切實(shí)加強(qiáng)與產(chǎn)業(yè)投資基金公司及項(xiàng)目企業(yè)合作并注重產(chǎn)業(yè)投資基金公司在成立、運(yùn)營(yíng)、退出等各個(gè)環(huán)節(jié)中的規(guī)范化和法制化，完善資本進(jìn)入和退出機(jī)制和資產(chǎn)評(píng)估機(jī)制，構(gòu)建混合制改革投融資服務(wù)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管等全產(chǎn)業(yè)鏈服務(wù)體系至關(guān)重要。充分發(fā)揮資本市場(chǎng)力量，通過重組、收購(gòu)、兼并、破產(chǎn)等手段調(diào)整和規(guī)范，建立和完善中介機(jī)構(gòu)、市場(chǎng)評(píng)估體系、信用體系，增強(qiáng)利益相關(guān)者參與，促進(jìn)產(chǎn)權(quán)向多元化方向發(fā)展；做好對(duì)國(guó)有產(chǎn)權(quán)管理和財(cái)務(wù)監(jiān)督工作，遵循公平、公正和公開原則，選擇規(guī)范交易機(jī)構(gòu)；通過成本補(bǔ)償和政府購(gòu)買服務(wù)的形式，成立公益性政府補(bǔ)償機(jī)制，減少行政單位對(duì)企業(yè)的直接干預(yù)。

公立醫(yī)院公益性需得到保證。如果公立醫(yī)院對(duì)受許方的經(jīng)營(yíng)、技術(shù)、服務(wù)等不進(jìn)行控制，就會(huì)對(duì)患者造成誤導(dǎo)。社會(huì)資本對(duì)服務(wù)、藥品、醫(yī)療價(jià)格虛假抬升將會(huì)背離混合制改革的目的。但社會(huì)資本的盈利要求不可忽視，否則，將挫傷社會(huì)資本的參與積極性和有效性。因此，建立于明確權(quán)責(zé)劃分基礎(chǔ)上的監(jiān)管必須得到有效執(zhí)行。建立和完善公私混合制經(jīng)營(yíng)制度相關(guān)政策和法律法規(guī)體系。實(shí)現(xiàn)石化廠選聘企業(yè)負(fù)責(zé)人與黨管干部有效結(jié)合，對(duì)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)契約化管理，完善管理人員和核心人才的考察與公司長(zhǎng)期利益結(jié)合的市場(chǎng)化激勵(lì)機(jī)制和用人制度。做好社會(huì)保障體系的監(jiān)督和完善工作，拓寬職工安置渠道，多方位籌集改革成本。

公立醫(yī)院與社會(huì)資本混合制改革是國(guó)家進(jìn)一步提高市場(chǎng)化程度，增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍性，破除行業(yè)壟斷的重要舉措，實(shí)質(zhì)彰顯了國(guó)家治理體系的改革與進(jìn)步，體現(xiàn)出國(guó)家在戰(zhàn)略性工程建設(shè)中由“國(guó)家壟斷”到“國(guó)家控制、社會(huì)參與”管理模式的轉(zhuǎn)變。在此思路下，公立醫(yī)院混合制改革要充分考慮到社會(huì)積極性與公共監(jiān)管的平衡、效率與公平的平衡、城市與農(nóng)村的平衡、規(guī)模與管理方式的平衡等，做到“因地制宜、因時(shí)制宜、因事制宜”。