梁 姣, 王曉娟, 謝東瑋

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科， 烏魯木齊 830000)

運(yùn)用脊柱微創(chuàng)技術(shù)目前已經(jīng)逐漸成為脊柱疾患治療的趨勢，MANTIS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)與同類經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)比較，操作方便，基本可在直視下完成手術(shù)[1]，運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)開展經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性疾病具有良好的發(fā)展前景[ 2-4 ]。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院于2010年11月-2013年12月手術(shù)配合后路MANTIS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病患者89例，獲得醫(yī)患滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料89例患者均為單純腰椎間盤突出患者，男性58例, 女性31例；年齡49～71歲,平均58.7歲。單椎間隙36例，雙椎間隙53例；所有患者均在全麻下行MANTIS脊柱系統(tǒng)手術(shù)。

1.2手術(shù)操作及方法手術(shù)采用全麻，患者俯臥于手術(shù)臺上，在G型臂透視下定位后確定需固定節(jié)段，應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張后直視下或腰椎MENTRX間盤鏡輔助下行間盤摘除、根管擴(kuò)大、椎管擴(kuò)大。徹底清除椎間盤組織椎間軟骨終板，椎間隙內(nèi)植入自體骨、同種異體骨，然后植入cage。將Jam Shidi(穿刺針)經(jīng)過皮膚切口插入椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，透視下確定椎弓根的位置。用Jam Shidi針打通進(jìn)入椎弓根的通路，透視下確定穿刺針在椎弓根內(nèi)，取出Jam Shidi內(nèi)套針，將K絲插入椎體。沿K絲逐級放置Slim擴(kuò)張器。插入中空擴(kuò)張器后取出初始擴(kuò)張器，沿K絲放置空心開路錐，拔出空心開路錐，沿K絲插入空心攻絲，透視下確定攻絲插入深度及螺釘長度。拔出攻絲建立好椎弓根通道，安裝MANTIS螺釘組件，透視下確定螺釘放置正確，拆卸螺釘起子。將棒矯形軸桿固定在釘頭中。將矯形連接裝置固定到棒矯形軸桿上。鎖定連接棒矯形連接裝置，最終逐一擰緊螺母。拆除組套配件，減壓側(cè)大量生理鹽水沖洗確保椎管內(nèi)無骨粒，放置引流管。逐層縫合各層組織。

1.3護(hù)理措施

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d,評估患者的心理狀況, 由于病史長，病情嚴(yán)重，對新技術(shù)缺乏信心，因此多數(shù)患者會產(chǎn)生不同程度的恐懼、焦慮等不良情緒。對表現(xiàn)為焦慮和恐懼的患者，護(hù)理人員應(yīng)與患者和其家屬加強(qiáng)溝通，通過圖片資料讓患者了解成功病例，請有成功手術(shù)經(jīng)歷的患者以親身經(jīng)歷來安慰鼓勵他們，對患者家屬講解手術(shù)方法及手術(shù)對患者的重要意義，并鼓勵家屬陪伴，使患者能夠得到來自于親人的安慰、支持與鼓勵，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合手術(shù)和功能鍛煉。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.3.2.1 手術(shù)間及用物準(zhǔn)備 手術(shù)在層流潔凈手術(shù)室進(jìn)行，室溫保持在22～25℃，濕度40%～60%,播放輕音樂，使患者放松心情[5]。備好可透視床、G型臂、鉛衣、鉛屏風(fēng)、俯臥位弓型架、軟墊、約束帶、踩腳凳、高頻電刀、負(fù)壓吸引裝置等。

1.3.2.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前1 h接患者到手術(shù)室，上肢靜脈穿刺，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管全麻，麻醉后導(dǎo)尿，眼瞼部涂抹紅霉素眼膏，用輸液貼閉和上下眼瞼。

1.3.3 術(shù)中配合

1.3.3.1 巡回護(hù)士配合 (1)手術(shù)床及俯臥位弓型架的管理。選擇電動前后可移位的可透視床，將床柱移至床尾，取掉床上軟墊，鋪床單，將俯臥位弓型架放于床中央，根據(jù)病人的身高、體質(zhì)量調(diào)整弓型架的寬度及高度，用約束帶將弓型架固定于床上。(2)體位管理?；颊吒┡P于弓型架上，手術(shù)區(qū)域位于弓型架正上方，額面部墊硅膠頭圈，雙上肢自然彎曲向前放于頭兩側(cè)，注意用束臂帶固定，防止手臂下垂造成損傷。檢查患者胸部是否懸空，女性患者防止乳房受壓，男性患者檢查陰囊及陰莖，防止受壓[ 6]?；颊呦リP(guān)節(jié)下墊軟枕，保持生理彎曲狀。腳踝處墊軟枕，防止腳趾頂于床上。妥善固定導(dǎo)尿管及輸液管，約束帶固定于臀下位置。(3)G型臂的管理。G型臂從患者頭側(cè)的手術(shù)床下放入，使患者的手術(shù)部位位于透視球管透視的中央，球管與手術(shù)床呈80～90°夾角，G型臂顯示屏與球管之間放置鉛屏風(fēng)。(4)術(shù)中患者安全的管理。由于病人長時間處于俯臥位，易受壓的部位有：額部、面頰部、肋弓下緣、腹股溝區(qū)、膝蓋、腳踝、腳趾、乳房(女性)、陰囊(男性)，術(shù)中巡回護(hù)士及時檢查患者體位是否有改變，檢查弓形架固定是否牢靠，防止發(fā)生墜床。每隔0.5 h把患者的面部上抬2 cm左右，雙手按摩患者的額頭部及顴骨部位的皮膚，防止壓瘡的發(fā)生，檢查患者的胸部是否懸空，保障患者的呼吸循環(huán)正常。抬起腳踝,腳趾按摩，每個部位按摩時間不少于5 min，并檢查四肢關(guān)節(jié)是否處于功能位，檢查各種管道是否通暢。(5)無菌操作的管理 。 由于該手術(shù)在G型臂透視下進(jìn)行，對手術(shù)區(qū)域和G臂球管需建立無菌環(huán)境，包括手術(shù)部位消毒后鋪無菌單，G型臂球管必須用無菌單包裹，巡回護(hù)士要嚴(yán)格監(jiān)督無菌操作，減少人員的出入和走動，防止發(fā)生污染。

1.3.3.2 器械護(hù)士的配合 (1)G型臂透視下定位后確定需固定節(jié)段，協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪無菌單，無菌單包裹G型臂球管。(2)遞刀縱向切開皮膚，由小到大逐級遞擴(kuò)張器擴(kuò)張后直視下或腰椎MENTRX間盤鏡輔助下行間盤摘除、根管擴(kuò)大、椎管擴(kuò)大。(3)遞椎板咬骨鉗清除椎間盤組織椎間軟骨終板，椎間隙內(nèi)植入自體骨、同種異體骨微骨粒，然后植入cage。(4)遞刀橫行切開筋膜，以便擴(kuò)張組織，將Jam Shidi(穿刺針)經(jīng)過皮膚切口插入椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，透視下確定椎弓根的位置。(5)取出Jam Shidi內(nèi)套針，遞K絲插入椎體1 cm左右，取下Jam Shidi的外軸，沿K絲穿過切口逐級放置Slim擴(kuò)張器。(6)遞空心開路錐沿K絲放置，拔出空心開路錐，沿K絲插入空心攻絲。(7)遞螺釘組件安裝MANTIS，沿K絲擰入螺釘，遞棒矯形軸桿插到螺釘組件中，并固定在釘頭中。(8)遞矯形連接裝置固定到棒矯形軸桿上，鎖定連接棒矯形連接裝置。(9)遞MANTIS連接棒固定到連接器插入器上，并鎖定，引導(dǎo)連接棒穿過每對牽開器葉片，然后將其固定到螺釘?shù)腢形頭部中，逐一擰緊螺母，拆除組套配件。(10)遞大量生理鹽水沖洗減壓側(cè)，確保椎管內(nèi)無骨粒，放置引流管。(11)清點(diǎn)用物，逐層縫合各層組織。術(shù)中器械護(hù)士配合的注意事項(xiàng):(1)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，監(jiān)督檢查參加手術(shù)人員的無菌操作。(2)熟悉脊柱的解剖位置，熟練掌握手術(shù)步驟。(3)對器械的名稱及用途、植入物使用的方法熟練掌握。(4)術(shù)中應(yīng)做到動作敏捷，準(zhǔn)確無誤、積極主動地配合每一個手術(shù)步驟。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù) ,手術(shù)成功，整個手術(shù)過程中患者情緒穩(wěn)定，無呼吸、循環(huán)功能受阻，無壓瘡及其他相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時間平均123 min;術(shù)中出血量100～220 mL,平均130 mL;無術(shù)后感染。術(shù)后病人感覺良好，對護(hù)理的滿意度達(dá)到94.7%，見表1。

表1 術(shù)后病人滿意度/%

3 討論

脊柱微創(chuàng)技術(shù)與以往的開放性手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)勢，但患者對新技術(shù)的治療和護(hù)理存在信心不足、擔(dān)憂、恐懼等心理問題，這將使患者在生理和心理上都容易出現(xiàn)紊亂癥狀，遭受雙重痛苦的煎熬。這就要求圍手術(shù)期患者的護(hù)理工作不能僅限于提供配合手術(shù)需要的單純技術(shù)方面，而應(yīng)該更加注重心理護(hù)理，提供一些心理指導(dǎo)，循序漸進(jìn)地幫助他們了解一些手術(shù)知識。對患者術(shù)前實(shí)施人文護(hù)理，根據(jù)病人的文化程度、思想情緒進(jìn)行健康宣教，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任，熱心對待患者，根據(jù)患者不同的心理狀況和不同的病程，給予科學(xué)的、激勵性的宣教指導(dǎo)，使患者正視手術(shù)治療的必要性，消除緊張心理，以積極的心態(tài)配合手術(shù)與護(hù)理。

3.1體位護(hù)理手術(shù)中病人采取俯臥位，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)采取壓瘡預(yù)警機(jī)制，熟悉壓瘡產(chǎn)生的原因及易受壓的部位。通過對受壓部位臥位墊的調(diào)整，受壓部位的按摩，不僅增加了患者的舒適度，而且無壓瘡的發(fā)生。

3.2安全護(hù)理

3.2.1 手術(shù)中患者俯臥于弓型架上，有墜床的危險，巡回護(hù)士術(shù)前注意固定弓型架，防止手術(shù)中移位，術(shù)中每隔0.5 h檢查弓型架及患者的位置，防止發(fā)生墜床。

3.2.2 手術(shù)過程需要在“X”線機(jī)的透視下完成，因此，為了減少患者受到射線的傷害，巡回護(hù)士對患者手術(shù)范圍以外的肢體采取加蓋鉛衣進(jìn)行保護(hù)，做到了人性化服務(wù)。

手術(shù)后患者對護(hù)理的滿意度達(dá)到94.7%，其中男性患者滿意度達(dá)到95.2%，女性患者達(dá)到94.2%。醫(yī)護(hù)配合默契，因此該技術(shù)對病人而言不僅安全，而且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，值得推廣,術(shù)后病人滿意度。

MANTIS脊柱微創(chuàng)技術(shù)是一項(xiàng)新手術(shù)技術(shù)，要求手術(shù)護(hù)士具有嫻熟的技術(shù)，仔細(xì)認(rèn)真的工作態(tài)度和責(zé)任心、愛心，因此術(shù)前要求認(rèn)真學(xué)習(xí)，充分準(zhǔn)備，術(shù)中集中精力積極配合。

應(yīng)用MANTIS脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)，技術(shù)要求相對較高，因此手術(shù)護(hù)士必須具有良好的臨床解剖知識，熟練掌握手術(shù)步驟和技術(shù)，同時，必須具有以患者為中心的服務(wù)理念、高度的責(zé)任心和職業(yè)道德。 嚴(yán)格的組織管理和密切的配合是手術(shù)成功的必要條件。本手術(shù)參與的人員較多，使用的儀器、器械復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員職責(zé)分明，各司其職，配合默契，保證手術(shù)順利進(jìn)行，達(dá)到醫(yī)患滿意 。

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