李暉等

摘 要 目的：研究腰椎退行性病變社區(qū)康復(fù)模式。方法：對48例確診為腰椎病的患者，在門診治療基礎(chǔ)上同時(shí)給予3個(gè)月的社區(qū)規(guī)范化康復(fù)治療，采用癥狀自評和生活質(zhì)量評估法評估患者腰椎病癥狀和生活質(zhì)量狀況。結(jié)果：康復(fù)指導(dǎo)后患者的腰椎病癥狀和生活質(zhì)量均有明顯改善。癥狀自評評分在康復(fù)治療前后分別為（23.10±10.27）分和（9.50±6.90）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；生活質(zhì)量評分分別為（7.42±3.58）分和（11.50±2.07）分，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論： 腰椎病社區(qū)規(guī)范化康復(fù)模式，能有效提高腰椎病患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腰椎病 康復(fù)模式 社區(qū)

中圖分類號：R493.2/R681.531 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）10-0057-03

ABSTRACT Objective： To study the community rehabilitation model of lumbar degenerative disease. Methods： Forty-eight patients diagnosed as lumbar disease were treated with the regular community rehabilitation for 3 months based on the outpatient treatment simultaneously. The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were evaluated with the methods of self-assessment of symptoms and the assessment of quality of life. Results： The symptoms of the patients with lumbar disease and their quality of life were significantly improved after rehabilitation guidance. The symptom scores of self-assessment before and after rehabilitation were 23.10±10.27 and 9.50±6.90，respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. The scores of assessment of quality of life before and after rehabilitation were 7.42±3.58 and 11.50±2.07， respectively， and the difference had statistical significance （P<0.01）. Conclusion： The quality of life for the patients with lumbar disease can be improved by the model of community standardized rehabilitation.

KEY WORDS lumbar disease； rehabilitation mode； community

腰椎退行性病變是社區(qū)中、老年人常見病，具有患病率高、患者痛苦大、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重等特點(diǎn)[1]。近年來，我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對腰椎病患者，除門診常規(guī)治療外，還開展家庭技術(shù)指導(dǎo)，建立規(guī)范的家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)方案和隨訪制度，形成了患者、患者家庭、全科醫(yī)師合作互動(dòng)的新型家庭康復(fù)模式，較好地實(shí)現(xiàn)持續(xù)保健、積極管理、家庭共同參與的社區(qū)防治目標(biāo)，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，符合腰椎退行性變的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[2]診斷要求，排除強(qiáng)制性脊柱炎等；②愿意且有條件按照康復(fù)技術(shù)，行日常的健康防護(hù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)

①不愿意接受社區(qū)腰椎病治療和管理；②家庭無實(shí)施條件，患者或家屬不愿意接受家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)，身體狀況無法承受相關(guān)必要操作；③理解能力與溝通能力存在嚴(yán)重障礙，難以實(shí)現(xiàn)互動(dòng)。

一般資料

2011至2012年上海市徐家匯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治腰椎病患者48例，其中牽引理療為主治療者6例，針灸為主者31例，外用藥為主者4例，推拿為主者7例。病程<1年5例，1～3年12例，4～6年13例，7～10年10例，>10年8例。年齡<50歲2例，50～59歲9例，60～69歲14例，70～79歲17例，80～85歲6例。

綜合管理方法

腰椎病治療

采用針灸治療者以夾脊穴，腎俞、氣海俞、大腸俞為主，針入0.5～0.8寸，得氣為度，行補(bǔ)法。伴腿痛者，隨癥加環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、足三里等穴，常規(guī)針法，行瀉法。推拿患者局部滾法5 min、按揉法3 min，點(diǎn)按腎俞、大腸腧、環(huán)跳1.5 min。外用藥者以奇正藏藥消痛貼膏為主，每日一換。牽引治療以患者體重1/3到1/2的牽引力牽引，15～20 min，以患者無不適為度。

家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)

患者在門診治療基礎(chǔ)上，同步實(shí)施家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)，時(shí)間為3個(gè)月。方法為：①發(fā)放健康教育指導(dǎo)手冊，供患者及其家屬選擇使用；②建立社區(qū)醫(yī)師隨訪制度：建立門診隨訪現(xiàn)場指導(dǎo)（在門診治療期間）、每月定期短信提醒居家采用家庭康復(fù)技術(shù)或電話方式予以指導(dǎo)（在門診治療結(jié)束之后），由專人負(fù)責(zé)患者家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)居家保健；③開展專項(xiàng)社區(qū)健康教育講座，圍繞家庭康復(fù)技術(shù)的自我鍛煉和疾病宣教展開，每3個(gè)月1次。健康教育指導(dǎo)手冊內(nèi)容包括中藥藥熨法、經(jīng)絡(luò)敲擊法、家庭按摩技術(shù)、施氏12字練功法等，具體如下。endprint

1）中藥藥熨法

威靈仙、透骨草、艾葉、紅花各15 g，置于容器內(nèi)浸泡30 min，水面需高于中藥1 cm，大火煎煮至沸騰后再煎煮15 min，將藥液存放在保溫杯中備用；用時(shí)將少量藥液倒在干凈毛巾上，以濕潤但不流水為度，外敷腰椎疼痛部位，溫度需適宜，熱敷10 min，毛巾溫度降低后更換藥液再敷，每日熱敷2～3次。

2）經(jīng)絡(luò)敲擊法

患者家屬采用帶柄橡膠球，示、中、無名指3指并攏彎曲，從上到下依次敲擊患者督脈、膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線，力量以患者可適應(yīng)為度（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松禁用）。

3）家庭按摩康復(fù)技術(shù)

手掌擦熱腰部即可。

4）施氏12字練功法

施氏12字練功法為上海中醫(yī)藥大學(xué)施杞手法[3]。施氏12字養(yǎng)生功”規(guī)范操作步驟為洗、梳、揉、搓、松、按、轉(zhuǎn)、磨、蹲、摩、吐、調(diào)十二大法。具體操作如下：①準(zhǔn)備動(dòng)作：雙腳自然分開與肩同寬站立，全身盡量放松，腹式呼吸6次，呼吸時(shí)要緩慢、深長。②洗臉：先搓雙手至發(fā)熱，再雙手貼于面部，按摩整個(gè)臉部6次。③梳頭：雙手指并攏略彎曲，用指尖由前向后梳頭。分別從中線、旁線、邊線循經(jīng)梳理，各3次。④提耳：用雙手手指指腹按揉牽拉耳輪的上、中、下部，各3遍。⑤搓頸：雙手搓頸部數(shù)十次發(fā)熱為宜。 ⑥按腰：雙腳自然分開站立，雙手背貼于腰部（褲腰帶上方4～6 cm），按摩發(fā)熱為宜。⑦轉(zhuǎn)腰：雙腳自然分開站立，雙手托腰，拇指在前，余指在后，轉(zhuǎn)動(dòng)腰部6次。⑧磨膝：坐位（雙腿并攏），略彎曲，雙手掌放于雙膝部弧形按摩6次，令膝部有輕松微熱感，再繞圈轉(zhuǎn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)6次。⑨蹲髖：兩腳自然分開，緩慢蹲下起立共做6次。⑩摩三焦：指胸部、脘腹部和下腹部。雙手疊放，左手掌心壓于右手背上，順時(shí)針方向按摩上焦（胸部）、中焦（脘腹部）、下焦（下腹部），各6次。

傳統(tǒng)功法八段錦[4]。依據(jù)老年人特點(diǎn)部分采用如下。第一段：兩手托天理三焦。直立，兩臂自兩側(cè)上舉至頭頂，兩手手指相叉，翻掌掌心托天，自然放下，反復(fù)做16次。

第二段：調(diào)理脾胃須單舉。自然站立，一手上舉過頭頂，掌心向上，一手向下。上舉和下按配合適當(dāng)用力，自然還原，反復(fù)做16次。

第三段：五勞七傷往后瞧。直立，頭慢慢左轉(zhuǎn)，眼望后方（吸氣），復(fù)原（呼氣）。再向右作同樣的動(dòng)作。反復(fù)做l6次。

第四段：兩手攀足固腎腰。直立，兩手背抵住后腰（約褲帶之上），適當(dāng)用力摩擦局部復(fù)原，自然呼吸。反復(fù)做16次。

第五段：背后七顛百病消。兩腳自然分開，上身端直，兩眼平視，兩足足尖站立一起一落，注意安全。

觀察指標(biāo)

腰椎病癥狀自評共11項(xiàng)。①腰痛；②下肢痛；③下肢麻木；④300 m內(nèi)行走即感覺影響；⑤影響翻身（平臥位與側(cè)位的轉(zhuǎn)換）；⑥影響洗小件衣物（襪子、內(nèi)衣等）；⑦影響工作（不能持久工作）；⑧影響起坐（平臥位、坐位的轉(zhuǎn)換）；⑨影響掃地；⑩影響上下樓梯；⑾影響晾曬衣物。

11項(xiàng)指標(biāo)的評分為：無癥狀為0分，偶爾為1分，有時(shí)為2分，經(jīng)常為3分，持續(xù)為4分。偶爾指1個(gè)月出現(xiàn)癥狀少于2次，且持續(xù)時(shí)間短不影響情緒和工作；有時(shí)指1周，出現(xiàn)癥狀少于2次，且持續(xù)時(shí)間短，輕度影響機(jī)體，但無需中止工作；經(jīng)常指1周出現(xiàn)癥狀2～4次，且每次時(shí)間較長，影響工作和機(jī)體，常需間斷中止工作，但不是每次發(fā)作；持續(xù)指1 d中，同一動(dòng)作均有不適感覺，且每次持續(xù)時(shí)間長，影響工作，需較長時(shí)間中止工作。

生活質(zhì)量評估項(xiàng)目為7項(xiàng)：①平臥位、側(cè)位的互相轉(zhuǎn)換；②平臥位、坐位的轉(zhuǎn)換；③坐位、站立位的轉(zhuǎn)換；④站立洗臉5 min；⑤持續(xù)站立15 min；⑥長時(shí)間（1 h）坐；⑦步行300 m。

7項(xiàng)指標(biāo)的評分：①非常困難，離不開別人幫助，計(jì)0分。②輕度困難，患者自己可以完成，但感覺身體疼痛等不適感，計(jì)1分。③容易，患者自己可較好完成，沒有不適感，計(jì)2分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS15統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

家庭康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)前，腰椎病患者的癥狀自評為（23.10±10.27）分，康復(fù)指導(dǎo)后的自評為（9.50±6.90）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。腰椎病患者的生活質(zhì)量評估為（7.42±3.58）分，（康復(fù)指導(dǎo)后的評估上升到（11.50±2.07）分，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

討論

目前，國內(nèi)外已有很多學(xué)者聚焦傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)療，探索建立持久、全面的慢性病康復(fù)模式，研究除單純治療外的有益于患者的方法[5-9]。我們認(rèn)為提供持續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，建立家庭成員共同參與、合作互動(dòng)的康復(fù)模式非常必要。在規(guī)范醫(yī)療技術(shù)的基礎(chǔ)上，家庭康復(fù)技術(shù)的指導(dǎo)，即患者和家屬可以掌握的醫(yī)療康復(fù)技術(shù)，尤為重要。這些簡單有效的傳統(tǒng)方法，迫切需要專業(yè)人員幫助家庭成員和患者，給以合理指導(dǎo)，從而避免患者盲目的采用。同時(shí)，家庭成員對家人的關(guān)愛，可以有進(jìn)一步的主動(dòng)關(guān)懷，有可行的操作方法。我們在整個(gè)實(shí)際管理中，以家庭康復(fù)技術(shù)為紐帶，以全科醫(yī)師為核心，把健康教育、門診管理、家庭治療結(jié)合在一起，探索全科醫(yī)師-患者-家庭成員的一體化診療模式?；颊咻^好實(shí)現(xiàn)了咨詢、管理、治療的良性互動(dòng)，家庭成員通過家庭康復(fù)技術(shù)的居家操作，在增強(qiáng)親情方面做了有益的嘗試。從實(shí)際效果來看，采用家庭式技術(shù)方法具有較好的可行性。臨床研究的結(jié)果和疾病療效也使病者滿意。

目前，上海家庭醫(yī)生工作的全面開展，一個(gè)重要的環(huán)節(jié)就是必須擁有醫(yī)、患、家庭成員間的良好關(guān)系，需要較高醫(yī)療水平、良好的溝通能力、感同身受的同情心、合適的家庭康復(fù)技術(shù)。研究組的實(shí)踐顯示了在上述方面的積極探索和初步的結(jié)果。值得注意的是，從實(shí)行的角度看，運(yùn)行家庭醫(yī)療模式存在一些問題，主要是門診醫(yī)療和健康教育以及居家指導(dǎo)的康復(fù)技術(shù)選擇和應(yīng)用，對醫(yī)患雙方間存在一定的沖突。同時(shí)，取得患者和家屬的信任，往往需要接診醫(yī)師擁有較好的溝通能力和診療水平。本研究提出的腰椎病社區(qū)規(guī)范化康復(fù)模式，通過患者和家屬的信任，以及互動(dòng)模式的開展，有效提高了腰椎病患者的生活質(zhì)量

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（收稿日期：2014-01-09）endprint