李冬梅，李文杰，李小云

（中國人民解放軍第251醫(yī)院藥劑科，河北 張家口 075000）

中藥注射劑是在傳統(tǒng)的中藥處方上改變給藥途徑發(fā)展起來的，因起效迅速、生物利用度高、劑量準確，對于搶救急癥患者及不能口服給藥的患者時可發(fā)揮特殊的治療作用，提高了許多危重疑難雜病的治療效果。但近年來，雙黃連、復方丹參、葛根素、魚腥草、刺五加、茵梔黃等多個品種的中藥注射劑因發(fā)生嚴重不良事件(ADE)或存在嚴重不良反應(ADR)被暫停銷售使用。國內學者對1978年至2009年間的33種中藥注射劑不ADR／ADE文獻進行系統(tǒng)分析后發(fā)現(xiàn)，中藥注射劑ADR／ADE病例報告占整體中藥ADR／ADE病例報告的 72．64%，其中嚴重 ADR／ADE報告占中藥嚴重病例報告的76．57%[1]，中藥注射劑的安全性問題日益突出。為此，我院按照衛(wèi)生部相關文件的要求，制訂了相關管理規(guī)定，并自2009年3月1日起，對中藥注射劑從采、供、用方面進行多方位立體管控，取得了一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 具體措施

1．1 優(yōu)化中藥注射劑采購目錄

按照“不良反應發(fā)生率高的藥物停止采購，以保證患者的用藥安全；有效成分相同，藥效相似的品種擇優(yōu)選擇，不超過2種；價格高的大容量中藥注射液停止采購，以減輕患者的經(jīng)濟負擔；臨床使用量小的中藥注射劑停止采購，以便于醫(yī)院的藥品管理?！痹瓌t，組織醫(yī)院藥事管理與藥物治療小組遴選中藥注射劑的采購品種，逐步優(yōu)化中藥注射劑的目錄品種。

1．2 加強中藥注射劑質量監(jiān)督工作

嚴格執(zhí)行藥品進貨檢查驗收制度，建立真實完整的購進記錄，保證藥品來源可追溯；加強中藥注射劑的在庫養(yǎng)護與質量監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)問題藥品不予調配發(fā)放，堅決杜絕不合格藥品進入臨床。

1．3 對全院醫(yī)師與護士進行培訓

學習衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床應用基本原則》，制訂合理應用口訣，便于醫(yī)師與護士記憶。醫(yī)師應做到：辨證用藥，因人制宜；嚴控劑量，療程合理；溶劑恰當，單獨使用。護士應做到：性狀檢查，規(guī)范操作；控制滴速，間隔洗脫；初次提示，輸液監(jiān)視；學習中藥注射劑的說明書，要求嚴格按照說明書要求用藥。

1．4 監(jiān)護臨床用藥醫(yī)囑，處罰不合理應用情況

設立專職中藥注射劑臨床藥師，利用合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)(PASS)，對住院患者中藥注射劑的臨床使用情況進行實時藥學監(jiān)護，監(jiān)護項目有用藥前是否詢問過敏史，是否超功能主治用藥，是否合理選擇給藥途徑，是否超劑量用藥，是否選擇說明書推薦正確溶劑，溶劑是否足夠，是否單獨使用，使用前與使用后是否沖管、是否連續(xù)用藥，是否長期使用，每療程間是否有間隔，出現(xiàn)不良反應是否填寫不良反應報表……，并及時與相關醫(yī)師溝通后修改醫(yī)囑，無充足理由而拒不修改醫(yī)囑者，上報醫(yī)務處質控科，每月進行講評，并按院規(guī)對相關醫(yī)師進行績效處罰。

2 成效

通過以上措施的實施，我院中藥注射劑的采購品種和使用金額及使用率呈逐年下降趨勢，藥物利用更加合理，不良反應明顯下降。結果見表1至表3。

表1 2008年至2011年中藥注射劑臨床使用情況

表2 2009年至2011年中藥注射劑臨床應用情況監(jiān)測結果（例）

表3 2008年至2011年中藥注射劑不良反應報告情況(例)

3 討論

3．1 中藥注射劑臨床用藥結構趨于合理，使用趨于理性

據(jù)統(tǒng)計，我國現(xiàn)有中藥注射劑141種，由1種藥材組成的中藥注射劑 78 個（55．3% ），2 種藥材組成的有 18 個（12．8% ），3 種藥材組成的有 15個（10．6%），4種以上藥材組成的有 18個（21．3%），國家要求中藥注射劑的有效成分控制應符合689原則，即中藥注射劑成分不能完全明確的情況下，至少要明確60%的成分，其中要明確80%的有效成分，有效成分中，90%的成分應可控。但我國大多數(shù)企業(yè)都做不到，只有少數(shù)大型中藥生產(chǎn)企業(yè)執(zhí)行了該原則。面對良莠不齊的中藥注射劑，醫(yī)療機構應嚴格選擇中藥注射劑，保證患者的用藥安全。經(jīng)過近3年的整頓，我院的中藥注射劑僅剩20種，其中抗腫瘤類中藥注射劑5種，活血化瘀類7種，益氣養(yǎng)陰活血及回陽救逆類3種，清熱解毒類3種，通竅醒腦類2種，減少了藥品引進的盲目性和隨意性，使中藥注射劑的藥品結構更合理。

經(jīng)過用藥宣傳教育，醫(yī)師改變了以往中藥注射劑安全可靠、有病防病、沒病健身、用用也無妨的誤解，更謹慎地使用中藥注射劑，我院中藥注射劑的使用率及銷售金額逐年下降，說明對中藥注射劑的使用趨于理性。

3．2 中藥注射劑臨床應用日益合理

遵循辨證論治原則正確對癥用藥：選用中藥注射劑應嚴格掌握適應證，遵循辨證論治原則正確對癥用藥。“適應證”是藥品說明書中最重要的內容之一，是臨床醫(yī)師為患者治療用藥的依據(jù)，經(jīng)過臨床藥理試驗。超適應證用藥，不但不能治愈原有疾病，還可能出現(xiàn)其他嚴重的ADR／ADE，加大了患者的用藥風險。我院的超適應證用藥管理重點對外科術后患者短期選用活血化瘀、改善循環(huán)類中藥注射劑進行了規(guī)范，認為外科術后短期使用中藥注射劑，屬于超適應證用藥，不僅達不到有效治療效果，反而增加了患者的治療成本與ADR發(fā)生的風險。所謂辨證用藥是指依據(jù)中醫(yī)理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據(jù)治法，選定適宜的中藥注射劑。如注射用血塞通適用于“氣虛血瘀型中風偏癱、瘀血組絡、胸痹心痛等證，其成分三七總皂苷中含有人參皂苷 Rb1，Rb2，Rc，Rd，Rf，Rg1，Rg2，Rh1和三七皂苷 R1，R2，R3，R4，R6等20余種皂苷成分，因其所含人參皂苷與人參相似，故滋補功效良好，對實熱癥患者應慎用。生脈注射液以益氣養(yǎng)陰、生津固脫為主，更適合陰虛明顯者，而參脈更適用于氣虛明顯者[2]，補益類中藥參附注射液的主要成分是人參、附子提取物。該組方在中藥方劑學中歸屬于溫里劑范疇，用于回陽救逆、脈絕暴脫之亡陽癥。該方藥性辛熱，虛寒患者不宜使用。經(jīng)過管控，臨床不按照中醫(yī)理論辨證用藥，將中藥功能主治生搬硬套在西醫(yī)的疾病診斷和癥狀表現(xiàn)上，造成不合理用藥現(xiàn)象大大減少，特別是在使用中藥復方時，如確需使用應請中醫(yī)醫(yī)師會診后再選用。

按說明書劑量、療程用藥：任何一種藥物的使用都有治療量，治療量是指臨床上應用的即可獲得良好療效而又較安全的劑量。不同的個體對同一劑量藥物的反應存在著差異。不過，大多數(shù)藥物的常用量對一般患者可達到治療效果，只有少數(shù)患者需加大或減少劑量，增減的量一般不會太大[3]。我國《處方管理辦法》規(guī)定：藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應注明原因并再次簽名。國家《中藥注射劑臨床應用基本原則》規(guī)定，使用中藥注射劑嚴格按照藥品說明書推薦劑量、療程用藥，不超劑量、超療程用藥。當用量超出該藥的安全范圍時，對任何年齡和人群都會發(fā)生質的變化，出現(xiàn)中毒反應，甚至引起死亡。經(jīng)過管控，醫(yī)師走出了劑量越大、療效越好的誤區(qū)，認識到劑量越大越容易發(fā)生ADR，能自覺按照說明書規(guī)定劑量用藥。

按說明書規(guī)定溶劑和濃度用藥：大輸液在臨床上多被作為溶劑載體，通過靜脈滴注給藥，中藥注射劑成分復雜，溶解度不好，易受輸液溶劑性質和用量的影響而導致藥品質量下降，溶劑選擇不當或濃度太高，都會影響藥品的質量，故一定要嚴格按說明書規(guī)定溶劑、濃度用藥。未管控前，醫(yī)師常按臨床需要選擇溶劑，如限鹽患者選用糖作溶劑，糖尿病患者選用鹽作溶劑，而并不注意考慮溶劑會影響藥品的質量。為方便醫(yī)師對溶劑記憶，我們對中藥注射劑的溶劑進行了整理，做成掛圖進行宣教，如只能用0．9%氯化鈉注射液作溶劑的有復方苦參注射液、注射用血必凈及注射用紅花黃色素；只能用5%葡萄糖注射液作溶劑的有注射用丹參多酚酸鹽、舒血寧注射液、生脈注射液、參脈注射液、冠心寧注射液等，而腎康注射液規(guī)定用10%葡萄糖注射液作溶劑，其他大部分溶劑限制不嚴，既可選擇0．9%氯化鈉注射液，又可選擇5%葡萄糖注射液。

嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥：中藥注射劑因成分復雜，再與其他藥物配伍，可能發(fā)生的反應難以預測，合并用藥愈多，發(fā)生ADR的概率也愈高。中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。我院把中藥注射劑單獨使用作為重點管控內容，如果醫(yī)師醫(yī)囑有配伍其他藥物，應提醒醫(yī)師謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間及藥物相互作用等問題，要求護士在配置中藥注射劑的過程中嚴密關注注射劑的澄明度及有無渾濁顆粒等現(xiàn)象，聯(lián)用其他藥物時隔開使用，加強中藥注射劑在使用過程中的規(guī)范操作。

對特殊患者應慎重使用，用藥過程加強用藥監(jiān)護：要求醫(yī)師用藥前仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳汉统醮问褂弥兴幾⑸鋭┑幕颊邞饔茫訌姳O(jiān)測。對長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。用藥過程中，要求護士密切觀察用藥反應，特別是開始30 min。首次使用中藥注射劑的患者更應密切觀察有無特殊不適及不良反應發(fā)生，同時使用過程中注意藥物性狀變化，藥液若出現(xiàn)渾濁、沉淀等情況時應立即停止使用。

3．3 不良反應發(fā)生率明顯下降，保證了用藥安全

2008年未管控前，我院收集到的中藥注射劑ADR報告共31例，其中由不合理使用導致的有17例，常規(guī)使用導致的有14例。2011年我院僅收集到6例中藥注射劑ADR報告，無不合理使用引發(fā)，說明經(jīng)過管控，我院中藥注射劑的用藥安全性大大增強。

4 結語

3年多的管理實踐表明，我院的中藥注射劑合理使用管控措施得力，成效顯著。當然，在實施過程中也遇到了一些困難，主要體現(xiàn)在三方面：一方面在于參與用藥監(jiān)控人員自身業(yè)務素質的局限性，工作開展前期主要是根據(jù)說明書中用法、用量和適應證來規(guī)范臨床用藥，對超適應證用藥和中醫(yī)的辨證論治用藥知識缺乏；另一方面是人手不夠，無法對所有病歷進行合理用藥監(jiān)護，只能制訂計劃表輪流按藥品監(jiān)護；還有部分臨床醫(yī)師在利益誘惑或不正確的學術引導下抵觸合理用藥監(jiān)控，臨床藥師的工作壓力大。但經(jīng)過3年多的頑強堅持，我院中藥注射劑的不合理使用情況已大大改善，現(xiàn)臨床監(jiān)護到的中藥注射劑不合理用藥病例已經(jīng)很少，僅在低年資或新來醫(yī)生的病例中偶爾出現(xiàn)。

[1]袁 強，王 莉，成 嵐．國家基本藥物目錄(2004年版)33種中藥注射劑不良反應／不良事件文獻分析[J]．中國循證醫(yī)學雜志，2010，10(2):132-139．

[2]劉 楊，林一帆．中藥注射液的臨床辨證應用[J]．中醫(yī)臨床研究雜志，2011，8(3):80．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第 15版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:13-14．