邢麗穎

（河北省霸州市第二醫(yī)院，河北 廊坊 065701）

隨著腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)的增多，其主要并發(fā)癥持 續(xù)性異位妊娠(PEP)也在日益增多[1]。筆者觀察了對(duì)有生育要求的未破裂輸卵管妊娠患者，采用腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)切除黃體聯(lián)合應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2008年3月至2013年2月對(duì)有生育要求的輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù)的患者139例，均依據(jù)病史、體征、血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測(cè)定和盆腔或陰道B超檢查確診，并經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)。年齡22～36歲，平均25．6歲；輸卵管間質(zhì)部妊娠2例，峽部妊娠38例，壺腹部妊娠86例，傘部妊娠13例。隨機(jī)分為研究組72例，行腹腔鏡保守手術(shù)切除黃體聯(lián)合應(yīng)用MTX；對(duì)照組67例，行腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用MTX。兩組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、陰道流血、包塊大小等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(±s)

表1 兩組患者術(shù)前一般情況(±s)

組別研究組（n＝72）對(duì)照組（n＝67）年齡（歲）25．67 ± 4．69 26．72 ± 4．07停經(jīng)時(shí)間（d）40．42 ± 6．94 42．21 ± 5．30血 -HCG(mIU／L)1 706．32 ±386．68 1 813．33 ±386．36 B超附件包塊直徑(cm)4．19 ±2．38 3．75 ±2．43

表2 兩組輸卵管妊娠部位分布情況[例(%)]

1．2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，手術(shù)設(shè)備為德國(guó)WISAP腹腔鏡及配套設(shè)備?；颊呷∑脚P位，常規(guī)建立人工氣腹，于臍輪下緣及左右下腹分別做10，10，5 mm穿刺孔。術(shù)中探查盆腹腔，明確異位妊娠部位和類(lèi)型，依據(jù)病灶部位決定保守手術(shù)的方式：輸卵管傘端胚胎取出術(shù)或輸卵管開(kāi)窗取胚術(shù)。用MTX 50 mg＋0．9%氯化鈉注射液5 mL稀釋注入患側(cè)輸卵管近端殘腔。研究組進(jìn)一步行黃體切除術(shù)，妊娠黃體多在一側(cè)卵巢局部呈淡黃色突起，卵巢皮質(zhì)表面薄或已破裂，切除黃體組織并取出，3～0可吸收縫線(xiàn)縫合卵巢創(chuàng)面止血。對(duì)照組僅行腹腔鏡保守手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用MTX。術(shù)后標(biāo)本均送病理學(xué)檢查，并于術(shù)后第1，4，7，14天監(jiān)測(cè)血 β-HCG直至正常，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸卵管保留情況及術(shù)后血β-HCG下降情況。

1．3 PEP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后β-HCG上升或下降緩慢，每72 h下降小于20%，部分患者因腹痛或內(nèi)出血需藥物或再次手術(shù)治療[2]。觀察兩組術(shù)后β-HCG降到正常值(小于10 mIU／mL)所需時(shí)間及PEP發(fā)生率。術(shù)后每3 d復(fù)查血β-HCG，1周后回院復(fù)查。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)全部成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，所有病例均經(jīng)病理證實(shí)。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

近年來(lái)，年輕未生育患者異位妊娠率逐漸升高，故腹腔鏡保守手術(shù)增多。保守手術(shù)保留了患側(cè)輸卵管，僅取出管腔內(nèi)妊娠組織，未徹底清除浸潤(rùn)至管壁肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞，存活的滋養(yǎng)層細(xì)胞大部分位于漿肌層和肌層之間的輸卵管腔外，此處薄弱，血運(yùn)差，輸卵管漿肌層或肌層的滋養(yǎng)細(xì)胞持續(xù)生長(zhǎng)而致PEP[3]。臨床表現(xiàn)為異位妊娠手術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)繼續(xù)出血、盆腔包塊、術(shù)后血β-HCG值持續(xù)升高或下降停滯。一般情況下，PEP保守手術(shù)后，術(shù)后1 d血HCG下降應(yīng)大于50%，術(shù)后3 d血HCG水平下降大于55%，血HCG水平2周將降至正常。有文獻(xiàn)報(bào)道，PEP約24%引起腹腔內(nèi)出血、輸卵管破裂，需再次手術(shù)治療，但再次手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷及打擊均較大。目前大部分學(xué)者認(rèn)為，發(fā)生PEP的高危因素[4]有：停經(jīng)時(shí)間短于40 d或超過(guò) 60 d者PEP發(fā)生率明顯升高；血β-HCG及孕酮水平越高，PEP發(fā)生率越高；B超示病灶最大直徑大于4．0 cm或小于0．8 cm發(fā)生 PEP的概率明顯提高；腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)PEP發(fā)生率高；輸卵管內(nèi)容物清除越徹底，PEP的風(fēng)險(xiǎn)越小，異位妊娠病灶擠壓術(shù)易導(dǎo)致PEP，故不建議將妊娠產(chǎn)物擠出以清除胚胎，尤其妊娠部位距輸卵管傘較遠(yuǎn)時(shí)。

表3 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后持續(xù)性異位妊娠及輸卵管保留比較

MTX曾廣泛用于PEP的保守治療，可抑制殘留滋養(yǎng)葉細(xì)胞RNA及DNA與蛋白質(zhì)的合成，使胚胎組織壞死、脫落，破壞絨毛膜，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，療效肯定。保守手術(shù)中MTX 50 mg小劑量應(yīng)用于輸卵管局部，可殺死殘留的滋養(yǎng)葉細(xì)胞，預(yù)防PEP的發(fā)生。本研究表明，輸卵管保守手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用 MTX，PEP發(fā)生率為8．96%，與朱蘭等[5]報(bào)道的3% ～20%相符合。但應(yīng)用 MTX殺胚，毒性反應(yīng)大，骨髓易受到抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，易有口腔潰瘍、消化道反應(yīng)、肝腎功能損害、脫發(fā)等不良反應(yīng)。

發(fā)生PEP的必要條件為體內(nèi)有持續(xù)存活的滋養(yǎng)細(xì)胞，且須有孕酮支持才能保持活動(dòng)功能。孕婦體內(nèi)主要由黃體產(chǎn)生孕酮，受孕后在絨毛膜促性腺激素刺激下，黃體繼續(xù)生長(zhǎng)為妊娠黃體，對(duì)維持妊娠起主要作用，是產(chǎn)生雌孕激素的主要組織。孕酮可以刺激子宮內(nèi)膜和輸卵管腺體分泌營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以供養(yǎng)胚囊及合子；還可阻止母體對(duì)滋養(yǎng)層組織的排斥反應(yīng)，抑制胎兒抗原產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)[6]。輸卵管妊娠行腹腔鏡保守手術(shù)時(shí)，術(shù)中切除黃體，體內(nèi)孕酮迅速降低，消除了產(chǎn)生孕酮的主要來(lái)源，手術(shù)后殘留在體內(nèi)的滋養(yǎng)細(xì)胞受免疫排斥反應(yīng)或失去妊娠黃體分泌激素的支持而凋亡，從而可有效防止PEP的發(fā)生。本試驗(yàn)中，72例輸卵管妊娠患者行腹腔鏡下保守手術(shù)切除黃體并聯(lián)合應(yīng)用MTX，術(shù)后無(wú)1例發(fā)生PEP，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究結(jié)果表明，在輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術(shù)中加黃體切除術(shù)，并聯(lián)合應(yīng)用MTX殺胚治療，操作簡(jiǎn)便，患者依從性好，既縮短了血β-HCG降至正常的時(shí)間，又有效降低了PEP發(fā)生率，達(dá)到了與輸卵管切除術(shù)相同的效果，保留了輸卵管，保留了生育功能，減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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