米佳麗，張 興，馮 敏

（四川省遂寧市中心醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

隨著城市化、老齡化及生活方式改變等因素的影響，我國2型糖尿病的流行情況已相當(dāng)嚴重。1980年我國糖尿病的患病率為 0．67%，2008年卻高達 9．7%，二十幾年上升了 13倍[1-2]。糖尿病患者易患結(jié)核，其原因主要是糖尿病患者機體呈免疫抑制狀態(tài)，易引起各種感染。糖尿病可使結(jié)核患者的病情惡化，即出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、減少肺滲入、增加分枝桿菌的濃度、延緩細菌死亡等[3-5]。為此，筆者回顧性分析某三甲醫(yī)院收治的79例糖尿病合并肺結(jié)核患者的臨床資料，對照2種降糖治療方案對患者的臨床癥狀、實驗室參數(shù)等指標(biāo)的影響，以優(yōu)化臨床治療方案，提高醫(yī)療水平。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集某三甲醫(yī)院2008年10月至2012年12月糖尿病合并肺結(jié)核感染患者79例，均符合《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2型糖尿病[6]。60例有糖尿病史，入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病者19例。所有患者均為結(jié)核活躍期。結(jié)核的診斷主要依據(jù)《中國肺結(jié)核診斷和治療指南》，觀察痰培養(yǎng)結(jié)果，若培養(yǎng)結(jié)果缺少則選擇顯微鏡鏡檢結(jié)果進行判斷。肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)是痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，或痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，但臨床癥狀懷疑結(jié)核，通過廣譜抗菌藥物治療后癥狀未見改善，CT檢查結(jié)果支持結(jié)核診斷[7]。排除18歲以下、妊娠或哺乳期婦女、合并其他重癥疾病的患者。79例患者中，男 43例，女 36例；胰島素組(A組)47例中女 21例，占44．68%，口服降糖藥組(B組)32例中女 15例，占 46．88%。A、B組年齡的平均值分別為40．3歲和 37．2歲，體重指數(shù)（BMI）的平均值分別為 18．3，18．6 kg ／m2。

1．2 方法

79例肺結(jié)核患者均按照指南推薦方法治療。大部分肺結(jié)核的治療為一線四藥聯(lián)合治療方案異煙肼＋利福平（利福噴?。拎乎０罚野范〈?，部分復(fù)治患者按照指南采用其他治療方案[7]。異煙肼片（批號為 080605，規(guī)格為 0．1 g×100片），利福平膠囊（批號為 081010，規(guī)格為 0．15 g×100 粒），吡嗪酰胺片（批號為080402，規(guī)格為 0．25 g×100 片），乙胺丁醇片（批號為 081002，規(guī)格為0．25 g×100片），4種抗結(jié)核藥均為成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司產(chǎn)品。在結(jié)核活躍期，糖尿病的治療均給予胰島素強化治療，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖控制在3．9～7．2 mmol／L，餐后2 h血糖低于10．0 mmol／L。所有患者予以必要的補液對癥支持等治療。A組急性期胰島素控制血糖后，繼續(xù)給予胰島素治療47例；B組穩(wěn)定后給予口服降糖藥物治療32例。

1．3 療效判定指標(biāo)

血糖的控制情況通過調(diào)整方案后空腹血糖的平均值評價，細菌學(xué)指標(biāo)包括痰培養(yǎng)和微生物培養(yǎng)，痰培養(yǎng)結(jié)果包括陰性和陽性，痰涂片通過有無抗酸桿菌及細菌數(shù)量評價結(jié)果。血清白細胞數(shù)量（WBC）及炎癥因子 C反應(yīng)蛋白（CRP）評價急性反應(yīng)狀態(tài)。WBC ＞10．0×109／L，或 CRP＞5 mg／L，表示炎性反應(yīng)活躍?；颊郀I養(yǎng)指標(biāo)通過血紅蛋白（Hb）評價。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，組間比較進行 t檢驗，計量資料以±s表示。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在79例病例中，52例患者（65．8%）痰培養(yǎng)結(jié)果陽性，診斷為肺結(jié)核涂片陽性(PTB＋)。貧血的發(fā)生率為 79．7%，約91．1%的患者有炎性反應(yīng)，指標(biāo)高于參考值。治療方案調(diào)整前，兩組患者的所有監(jiān)測的臨床參數(shù)無顯著性差異（P＞0．05）。但調(diào)整治療方案后，A組患者的空腹血糖平均值較 B組低1．3，有顯著性差異（P＜0．05）。從實驗室指標(biāo)來看，A組白細胞計數(shù)較 B組有顯著性差異，中性粒細胞計數(shù)差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），而淋巴細胞卻無顯著變化。在PTB＋的肺結(jié)核患者中，A組和B組在炎癥因子方面有顯著性差異(P＜0．05)，A組PTB＋的患者CRP為 32．2，低于同類型的 B組。見表 1和表2。

表1 兩組患者調(diào)整治療方案前后的臨床參數(shù)比較（±s）

表1 兩組患者調(diào)整治療方案前后的臨床參數(shù)比較（±s）

?

3 討論

統(tǒng)計結(jié)果顯示，在肺結(jié)核合并糖尿病患者中，使用胰島素控制血糖對部分臨床參數(shù)和癥狀有一定影響。A組患者的空腹血糖、WBC、中性粒細胞、炎癥因子等臨床參數(shù)及發(fā)熱癥狀均高于B組患者。而其他參數(shù)如糖尿病癥狀及并發(fā)癥等，雖然B組結(jié)果偏高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于糖尿病合并結(jié)核患者，血糖的控制是所有抗感染治療的基礎(chǔ)。胰島素是經(jīng)典的降糖藥，也是指南推薦用于感染的首選藥。由于藥物需皮下注射，患者常因給藥不方便、對藥物有恐懼心理等因素拒絕使用。且糖尿病合并結(jié)核患者治療時需同時使用降糖藥和抗結(jié)核藥，若給予口服降糖藥，藥物的療效易受結(jié)核藥的影響，使藥效降低[8-9]。因此，對于糖尿病合并結(jié)核患者，臨床藥師建議使用胰島素降糖治療，胰島素治療對患者穩(wěn)定血糖效果顯著。

表2 兩組患者的臨床癥狀所占比例比較(%)

研究結(jié)果顯示，合理控制血糖后，患者的白細胞計數(shù)、中性粒細胞水平均下降，在結(jié)核涂陽的患者中，CRP水平下降明顯。急性反應(yīng)升高的現(xiàn)象表明，合理控制血糖對糖尿病合并結(jié)核患者的部分臨床參數(shù)及癥狀影響較大?？诜堤撬幗M較高的急性反應(yīng)狀態(tài)可能與高血糖有關(guān)，而結(jié)核患者的血糖水平又會受糖尿病的影響明顯升高，兩者形成惡性循環(huán)。但在PTB-的患者中急性反應(yīng)狀態(tài)卻無明顯變化，分析原因可能與部分患者無法產(chǎn)生急性反應(yīng)有關(guān)?？傊?，合理控制血糖對糖尿病結(jié)核患者的急性反應(yīng)有一定影響，尤其是對PTB＋的患者影響較大[10]。結(jié)核涂陽患者的口服降糖藥組發(fā)熱比例較胰島素組高，但在PTB-的患者中無顯著性差異?？梢?，胰島素控制血糖較口服降糖藥穩(wěn)定，細胞因子介導(dǎo)的中性粒細胞、炎癥因子CRP、發(fā)熱等均有所升高。由于納入標(biāo)準(zhǔn)的問題，在研究中剔除了合并重癥疾病的患者，如嚴重高血糖風(fēng)險的患者。盡管如此，合并感染性疾病的糖尿病患者仍應(yīng)高度重視。近年來，糖尿病患者易感染結(jié)核的證據(jù)越來越多。這2種疾病具有共同的危險因素，早期治療過程可能導(dǎo)致糖尿病和結(jié)核的風(fēng)險增加。因此，當(dāng)2種疾病同時出現(xiàn)時，應(yīng)密切關(guān)注疾病間的相互影響。

在本研究中，兩組糖尿病合并結(jié)核患者治療過程中均有不同程度的炎性反應(yīng)及發(fā)熱。分析原因可能有以下幾點：第一，糖尿病患者的體內(nèi)血液與組織內(nèi)含糖量高，有利于結(jié)核菌的繁殖；第二，糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能減退，導(dǎo)致維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；第三，患者體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂、細胞吞噬功能下降等因素，導(dǎo)致免疫力降低。由于結(jié)核是慢性消耗性疾病，它的中毒癥狀和消耗使胰臟的內(nèi)分泌功能下降，又加重了糖尿病的代謝紊亂，二者形成惡性循環(huán)[11]。

綜上所述，合理控制血糖，尤其是使用胰島素降糖，是糖尿病合并結(jié)核患者治療的重要基礎(chǔ)，對患者的炎性指標(biāo)及臨床癥狀影響較大。雖其影響程度不會顯著加重結(jié)核，但會加大治療難度，延長住院時間。因此，治療過程中應(yīng)密切關(guān)注2種疾病的相互作用。

[1]全國糖尿病防治協(xié)作組．全國l4省市30萬人口中糖尿病調(diào)查報告[J]．中華內(nèi)科雜志，1981，20(11):678-683．

[2]Yang WY，Lu JM，Weng JP，et al．Prevalence of diabetes among men and women in china[J]．N Engl J Med，2010，362:1 090-1 101．

[3]吳勝華，陳景海．2型糖尿病并發(fā)肺炎克雷伯菌敗血癥的用藥分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(2):273-275．

[4]Restrepo BI，F(xiàn)isher-Hoch SP，Crespo JG，et al．Type 2 diabetes and tuberculosis in a dynamic bi-national border population[J]．Epidemiology and Infection，2007，135：483-491．

[5]Wang JY，Lee LN，Hsueh PR．Factors changing the manifestation of pulmonary tuberculosis[J]．The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease，2005，9:777-783．

[6]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國2型糖尿病防治指南(2010年版)[J]．中國糖尿病雜志，2012，20(1):S1-S37．

[7]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會．肺結(jié)核診斷和治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74．

[8]虞美珍．胰島素泵治療2型糖尿病合并肺部感染45例的臨床評價[J]．中國藥業(yè)，2013，22(12):70-71．

[9]陳亞芳，陸 健，李 軍．胰島素類似物與口服降糖藥治療2型糖尿病成本 -效果分析[J]．中國藥業(yè)，2011，20(2):60-61．

[10]Alisjahbana B，Sahiratmadja E，Nelwan EJ，et al．The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis[J]．Clinical Infectious Diseases，2007，45:428-435．

[11]張 玲．糖尿病并發(fā)感染相關(guān)因素分析[J]．現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33(2):114-115．