龍承鈞 張僑 陸方陽 蔡祖貴

超大劑量液體洗胃時(shí)對急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者動(dòng)脈血pH值影響的臨床研究

龍承鈞 張僑 陸方陽 蔡祖貴

目的 觀察超大劑量液體洗胃時(shí)急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者動(dòng)脈血 pH 值的變化特點(diǎn) ,通過 pH 值的變化特點(diǎn) , 研究超大劑量液體洗胃時(shí)對急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者機(jī)體的不利影響 , 并指導(dǎo)急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)每次洗胃液體劑量選擇的安全范圍。方法 68例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者 , 隨機(jī)分為控制性劑量液體洗胃組 (N1)及超大劑量液體洗胃組 (N2), 洗胃后立即抽取患者股動(dòng)脈血液進(jìn)行血?dú)夥治?, 觀察其 pH 值特點(diǎn)及對機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。結(jié)果 正常劑量液體洗胃組患者動(dòng)脈pH 值絕大多數(shù)在正常范圍內(nèi) , 對機(jī)體不良反應(yīng)發(fā)生率極少 ；超大劑量液體組均發(fā)生 pH 值不同程度增高變化 , 部分出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性堿中毒 , 對機(jī)體不良反應(yīng)明顯增多。結(jié)論 根據(jù)不同劑量洗胃液體患者動(dòng)脈血 pH 值結(jié)果顯示 ：每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml, 患者血液 pH 值無明顯變化 , 并發(fā)癥少見 ,同時(shí)不影響毒物的清除 ；而每次洗胃液超過 15000 ml時(shí) , 患者血液 pH 值則發(fā)生明顯改變 , 代謝性堿中毒及其他并發(fā)癥發(fā)生率高。

急性有機(jī)磷中毒 ；洗胃 ；洗胃液劑量 ；動(dòng)脈血 pH 值 ；代謝性堿中毒

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇從 2011年 1月 ~2012年 12月本科急救中搶救的急性有機(jī)磷農(nóng)藥患者中毒患者 68例回顧性對比分析 , 其中男 48例 , 女 22例 , 平均年齡 32歲 ；控制性液體洗胃患者 35例 , 超大劑量洗胃患者 33例。

1. 2 方 法 兩 組 均 應(yīng) 用 全 自 動(dòng) 洗 胃 機(jī) 洗 胃 , 控 制 性 洗 胃組液體為 5000~15000 ml, 超大劑量洗胃組液體為每次超過15000 ml；洗胃前后均采患者股動(dòng)脈血急查血?dú)?, 查看 pH值。同時(shí)在洗胃中洗胃后觀察并發(fā)癥。洗胃液體均為溫鹽水。

2 結(jié)果

根據(jù)不同劑量洗胃液體患者動(dòng)脈血 pH 值結(jié)果顯示 ：每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml, 患者動(dòng)脈血液 pH 值無明顯變化 , 并發(fā)癥少見 , 也不影響毒物的清除 , 有 2 例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者動(dòng)脈血?dú)?pH 值出現(xiàn)下降 (代酸 )主要是因患者服農(nóng)藥量過大 , 缺氧時(shí)間長引起 ；而每次洗胃液超過15000 ml時(shí) , 患者血液 pH 值會(huì)發(fā)生明顯改變 (幾乎升高 ),代謝性堿中毒及并發(fā)癥發(fā)生率高。具體見表1, 表2。

表1 控制性液體洗胃組與超大劑量液體洗胃組動(dòng)脈血 pH值比較 (n)

表2 控制性液體洗胃組與超大劑量液體洗胃組并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

在毒物還未吸收或未完全吸收時(shí),徹底的洗胃能清除在胃內(nèi)的大部分毒物 , 在急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的搶救中極其關(guān)鍵 , 給臨床搶救中毒提供了有力武器。但洗胃是一把雙刃劍 , 洗胃不當(dāng)可引起較多并發(fā)癥 , 甚至危及生命。有資料顯示 , 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡患者 20% 與洗胃不徹底有關(guān)［1］,對口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者及時(shí)徹底洗胃是搶救的關(guān)鍵［2］。

洗胃時(shí)大量胃液丟失 , 洗胃液一次性灌入過多 , 大量水分進(jìn)入腸腔 , 經(jīng)腸黏膜吸收 , 引起水中毒及電解質(zhì)紊亂 , 如低血鈉、低血鉀 , 患者表現(xiàn)為神志不清、躁動(dòng) , 甚至昏迷、抽搐［3］,本科對因洗胃不當(dāng)即一次進(jìn)行超劑量液體洗胃造成的不良影響進(jìn)行總結(jié) , 尤其是對超劑量液體洗胃后患者動(dòng)脈血 pH 值的改變進(jìn)行分析 , 發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)超劑量液體洗胃患者動(dòng)脈血pH 值明顯增高 , 發(fā)生代謝性堿中毒的幾率明顯增多。嚴(yán)重的代謝性堿中毒可促使患者出現(xiàn)興奮、甚至昏迷 , 危及生命。發(fā)生代謝性堿中毒的主要機(jī)制可能為洗胃時(shí)大量液體稀釋胃酸、胃酸濃度明顯降低 , 另外反復(fù)抽吸及嘔吐致 H+丟失過多所致。本科已發(fā)現(xiàn)因超劑量液體洗胃患者發(fā)生代謝性堿中毒多例 , 其中 1 例死亡。N2 組 1 例在洗胃后 pH 值仍低于 7.35,主要是患者中毒時(shí)酸中毒嚴(yán)重。另外 , 超劑量液體洗胃并發(fā)癥的發(fā)生較控制性液體洗胃明顯增多 (吸入性肺炎 , 容量負(fù)荷增加等)。傳統(tǒng)的中毒洗胃方法強(qiáng)調(diào)一次性徹底洗胃至無味 , 而胃腔的結(jié)構(gòu)具有多皺襞性 , 一次洗胃很難清洗干凈 ,而服毒者的幽門由于受到毒物刺激而呈痙攣狀態(tài) , 并時(shí)而伴有胃的逆蠕動(dòng) , 部分患者易發(fā)生腸液反流。將腸內(nèi)毒物反流入胃 , 特別是急性經(jīng)口有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在大量應(yīng)用阿托品治療后 , 幽門括約肌松弛 , 更易發(fā)生反流［4］。經(jīng)過超大劑量液體洗胃更易導(dǎo)致吸入性肺炎、低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生。中毒后洗胃誤區(qū)易發(fā)生在基層醫(yī)院 , 其認(rèn)為患者服入毒物量大 ,應(yīng)進(jìn)行一次徹底的清洗 , 往往采取超大劑量液體洗胃 , 一次最大劑量甚至達(dá)到 200000 ml, 最后中毒患者不是死于中毒 ,而是死于過量洗胃導(dǎo)致的并發(fā)癥 (代謝性堿中毒、水中毒等 )。

每次注洗胃液量過大 , 致使注入洗胃液后 , 部分胃內(nèi)容物排入腸道 , 造成毒物大量吸收。因人體胃黏膜有許多皺折 ,一次洗胃時(shí)難以洗凈。而反復(fù)多次控制性液體沖洗和負(fù)壓吸引 , 可保證原有胃腸道尚未吸收的毒物得到持續(xù)、最大限度的清除 , 同時(shí)胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)氣體和液體 , 減少胃腸腔毒素和細(xì)菌 , 改善腸壁血液循環(huán) , 減少 H+反向彌散 , 可控制毒物的繼續(xù)吸收 , 并可預(yù)防局部黏膜水腫、充血等并發(fā)癥 , 有利于改善局部黏膜損害 , 減輕全身中毒癥狀［5］。中毒量較大的患者首次洗胃要充分并保留胃管內(nèi) 48 h 內(nèi)反復(fù)洗胃 , 每 4～8 小時(shí) 1 次［6］, 對于殘留在胃內(nèi)毒物的清除是較徹底的。采用留置胃管反復(fù)洗胃來清除胃黏膜皺襞中的殘毒、反流的毒物及胃腸再分泌的增毒型毒物 , 可以最大限度地降低毒物吸收［7］。不論服毒時(shí)間長短 , 對口服中毒者入院后立即給予清水洗胃 , 至洗出胃液澄清無味為止 , 并留置小胃管 ,采取“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流”的原則 , 在入院后 2～3 d 內(nèi)多次、間斷、反復(fù)洗胃 , 可有效清除胃腸道黏膜皺襞中毒物 , 防止“二次中毒”, 大大降低病死率和致殘率［8］。同時(shí)對中毒患者的動(dòng)脈 pH 值得影響較小 , 可明顯降低代謝性堿中毒及其其他并發(fā)癥的發(fā)生。

因此 , 本科進(jìn)行該項(xiàng)臨床研究 , 把不同劑量洗胃的患者pH 值進(jìn)行測定 , 以總結(jié)中毒一般洗胃的安全范圍 , 發(fā)現(xiàn)每次洗胃液體控制在 5000～15000 ml是安全有效的。對降低因洗胃而發(fā)生代謝性堿中毒及其他并發(fā)癥有明顯臨床意義。

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2014-04-28］

556000 貴州凱里 , 貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科